Что такое доказательная медицина, и почему у нас ее нет

Что такое доказательная медицина и почему она спасает жизни

Что такое доказательная медицина? Для чего она нужна врачам и пациентам? Где лучше всего искать достоверную информацию о лекарствах и методах лечения? Об этом в лектории Фонда профилактики рака рассказал выпускник Высшей школы онкологии, сотрудник НМИЦ имени Н.Н. Петрова Максим Котов.

Что такое доказательная медицина?

Доказательный подход к медицине, то есть медицина, основанная непосредственно на научных исследованиях, данных и фактах, появилась относительно недавно — в начале 90-х годов XX века. Ее основатель, Дэвид Лоуренс Саккет, считал, что все решения в медицине должны приниматься на основе достоверных научных данных и при взаимодействии с пациентом.

Концепция доказательной медицины состоит из трех основных вещей:

  • индивидуальный клинический опыт врача.
  • так называемые внешние доказательства, то есть научные исследования, на которые опирается врач при постановке диагноза.
  • ценности и ожидания пациента — при принятии клинических решений врач обязательно должен ориентироваться не только на медицинскую составляющую, но и на желания пациента.

Для чего нужна доказательная медицина?

Концепция доказательной медицины необходима для двух основных вещей.

  • она нужна врачу для принятия клинических решений: чем лечить, как лечить, какой метод диагностики лучше выбрать?
  • она необходима для выстраивания общения врача и пациента. Конструктивный диалог между ними возможен только, если пациент обладает достоверными данными о своей болезни и правильно оценивает риски, связанные с лечением.

Чтобы принять клиническое решение по концепции доказательной медицины, врачу нужно последовательно пройти четыре шага.

  1. Задать правильный клинический вопрос.
  2. Получить лучшие доказательства и ответы на этот поставленный вопрос.
  3. Оценить все полученные данные, используя различные источники информации, чтобы понять, подходят ли они в данном случае.
  4. Применить все это огромное количество найденных научных исследований и данных в реальной практике для конкретного пациента.

Где найти актуальную информацию?

Всю основную медицинскую информацию можно найти в интернете. К сожалению, в основном она представлена на английском языке, и в русскоязычных источниках качественных данных пока очень мало. Какие есть основные ресурсы?

Для врачей это прежде всего PubMed, поисковик, на котором представлено огромное количество научных статей на любую тему. В среднем по одной специальности публикуется 75 научных работ в день, которые нужно прочитать, чтобы дорваться до уровня современного врача, объясняет Максим Котов.

Но если читать все новые работы, времени на лечение пациентов уже не останется. Для этого придумали так называемые клинические рекомендации – документы, содержащие информацию по уже отобранным и критические оцененным группой экспертов научным работам. Хорошие примеры — ESMO, NCCN.

Есть сайты, на которых публикуют данные по последним исследованиям — Medscape, Cochrane,Clinical Trials. На последнем также можно посмотреть, в какой стадии сейчас находится исследование.

Что почитать пациенту?

Пациентам также необходимо самостоятельно знакомиться с актуальными медицинскими данными. Особенно при появлении симптомов заболевания. Это поможет задавать правильные вопросы лечащему врачу и осознанно принимать решения. Но! Не стоит читать и доверять всему, что есть в интернете, лучше обращаться к нескольким проверенным источникам.

Основное преимущество проверенных сайтов в том, что представленная информация всегда актуальна, она регулярно обновляется:

Medline Plus, сайт, на котором понятным языком публикуются научно-популярные статьи.

UpToDate. Этот сервис многие врачи используют для принятия клинических решений. Но там есть раздел и для пациентов, где можно найти понятные статьи с описанием основных принципов лечения и диагностики довольно большого количества заболеваний. Также на нем указано, что точно не работает при данном заболевании.

Как оценить источники медицинской информации в интернете?

Основной маркер хорошей статьи — проставленные источники литературы. Если мы имеем конкретную ссылку на источник, мы можем проверить все представленные в статье данные.

Не стоит доверять статьям, которые цитируют какой-либо источник только в одном ключе. То есть где, например, указано, что определенное лечение хорошее и приведены к нему подтверждающие ссылки. Всегда должна быть альтернатива, данные о том, для каких пациентов лечение было эффективно, а для каких — нет. Также хорошо, когда на сайтах описаны методы, по которым отбирались статьи. Также должна быть информация об авторе, дате и месте публикации.

Как без медицинского образования оценить рекомендации врача?

По возможности пациенту нужно всегда проверять назначения врача. Ведь отличить хорошего врача от плохого очень сложно. Единственный фактор, по которому пациент может это сделать — это общение.

  • Способствует ли медицинская беседа тому, что у пациента появляется доверительное отношение?
  • Проявляет ли врач эмпатию, видит ли за пациентом что-то большее, чем его болезнь?

Иногда бывает, что пациент приходит с конкретной жалобой, но врач начинает расспрашивать его подробнее. Это хороший знак с точки зрения профессионализма врача. Ведь у пациента может быть гораздо большая проблема, чем та, с которой он изначально обратился. Просто он еще сам об этом не знает.

Где проверять назначенные врачом препараты?

2) Сайт Всемирной организации здравоохранения. Тут можно проверить, какой препарат действительно зарегистрирован и рекомендован к применению при том или ином состоянии.

3) На сайте Кокрейновского общества публикуется актуальная информация о лекарствах с проставленными ссылками и источниками литературы.

4) PubMed. Это поисковик научных статей, так что пользоваться им нужно достаточно аккуратно, применять фильтры и не забывать критически оценивать информацию, внимательно читать и проверять сами исследования. Сделать это можно с помощью ресурса Understanding Health Research. Он, в свою очередь, задает примерно 30 вопросов по исследованию, после ответа на которые определяется, можно ли доверять этому исследованию, соответствует ли его методы и дизайн стандартам.

Самое главное — это мыслить критически. Не верить на слово, предварительно проверять всю информацию.

Как понять, что врач следует принципам доказательной медицины?

Знает английский язык. На данный момент практически вся актуальная медицинская информация публикуется на английском. Однако поскольку проверить навык владения языком у врача может быть проблематично, лучше обращать внимание на то, как специалист выстраивает общение.

Старается все объяснить в конкретных цифрах и с наглядными примерами. Не раздражается вопросам пациента, таким как «почему вы назначаете мне такое лекарство», «почему этот препарат лучше, чем этот». Специалисту следует быть готовым выстраивать конструктивный диалог с пациентом, а не просто назначать ему те или иные препараты, не объясняя, для чего они нужны.

Не скрывает от пациента информации о его лечении. Согласно принципам доказательной медицины, пациент должен быть осведомлен о своем диагнозе, применяемых методах лечения, он должен обладать всей информацией, чтобы выносить осознанные взвешенные решения. Остальное, не обладая специальными знаниями, оценить очень сложно.

Что такое доказательная медицина, и почему у нас ее нет

Почему в Украине лечат не так, как в Америке или Европе, а самые продаваемые лекарства в нашей стране – препараты с недоказанной эффективностью? Когда доказательная медицина заработает у нас и как этому помочь?

Недавний флешмоб в соцсетях #язадоказательнуюмедицину побудил медиков рассказать о лечении, основанном на достоверных научных данных, а заодно, почему грипп не лечат гомеопатией, эндометриоз пиявками, что делать, если вам ставят диагноз «эрозия», и чем нам помогут клинические рекомендации международных сообществ. Мы решили поддержать это начинание.

Героин от кашля и принципы доказательной медицины

За последние полвека подходы в медицины кардинально поменялись. Сегодня во всем цивилизованном мире одни и те же болезни лечат одинаково, основываясь на принципах доказательной медицины. А ведь еще относительно недавно, вплоть до второй половины прошлого века диагностику и терапию заболеваний каждый врач выполнял на свое усмотрение. Чего только не начитаешься в медицинских сводках тех времен – и удаление зубов при психических расстройствах, и героин, который назначали детям от кашля.

Естественно, такая ситуация не могла устраивать ни врачей, ни пациентов. В 70-х годах в диагностике и лечении был предложен совершенно новый подход, который позже был назван критическим. С тех пор, прежде чем применять тот или иной метод, необходимо иметь доказательства эффективности методики. Такой подход и был назван доказательной медициной, и в настоящее время является золотым стандартом во всем мире.

На чем же основаны принципы доказательной медицины? В конце 80-х годов в медицинской науке четко сформировались основные правила проведения доклинических и клинических исследований. Одним из ключевых элементов при исследовании действия фармпрепаратов является проверка эффекта плацебо. В среднем, у здоровых людей эффект плацебо достигает 30%, а у людей с чувствительной нервной системой эффект может достигать и 60%. Другими словами, инструменты доказательной медицины позволяют понять, действительно ли тот или иной препарат или лечебный метод позволяют справиться с болезнью, или же мы имеем дело с субъективными ощущениями пациента.

Уже более 20 лет, как исследователи в области медицины пользуются целой иерархией доказательности, присваивая тому или иному методу лечения определенный класс эффективности. Благодаря такому скрупулезному подходу и внедрению практики широкомасштабных рандомизированных исследований удалось существенно повысить качество и эффективность лечения различного рода заболеваний, а также отказаться от применения множества препаратов ввиду их бесполезности.

Почему в Украине нет доказательной медицины

Примечательно, но, например, в США такого понятия как недоказательная медицина не существует. Американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) очень жестко ведет контроль над применяемыми в практике врачей препаратами. Тот или иной препарат на рынок поступает только после того, как в FDA изучат миллионы страниц научной документации, свидетельствующие об эффективности данного лекарственного средства. Например, в странах Евросоюза с этим вопросом все куда проще. Одним из наглядных примеров является препарат «Предуктал», который в США посчитали бесполезным в лечении ишемической болезни сердца, в то время, как в странах Европы он был включен в клинические протоколы, однако спустя некоторое время его все же оттуда изъяли.

В Украине и большинстве стран бывшего СССР с доказательной медициной дела обстоят куда сложнее. Уровень использования принципов доказательной медицины в нашей стране не превышает отметку в 20%. Во всех остальных случаях врачи назначают диагностику и лечение на собственное усмотрение. Почему так происходит? Тому есть несколько объяснений. Во-первых, после развала СССР обмен научными данными между Украиной и другими странами существенно сократился. Во-вторых, система здравоохранения за последние 25 лет так и не реформировалась.

Существенная проблема для украинской системы здравоохранения – отсутствие современной системы образования и подготовки медицинских кадров. Так, примерно до 3 курса образование в отечественных медицинских вузах проходит неплохо, поскольку речь идет об изучении базовых медицинских дисциплин. Однако дальше начинаются проблемы. Наших студентов не учат тому, как правильно искать нужную информацию, как работать со статистическими данными и проводить качественные современные исследования.

Почему в Украине назначают неэффективные лекарства

С сертификацией медицинских препаратов в Украине уже давно сложилась «забавная» ситуация. Препарат, который прошел всевозможные исследования, например, в ЕС или США, перед тем, как попасть на рынок Украины, должен пройти отечественную сертификацию. Однако, что касается украинских лекарств, то в данном случае никакой международной сертификации не нужно, поскольку не стоит задача вывести это лекарство на международный уровень. Таким образом, мы получаем интересную ситуацию, когда наиболее продаваемыми лекарствами в Украине являются препараты с недоказанной эффективностью, поскольку жестких требований по проведению широких рандомизированных исследований или экспериментов с двойным ослеплением в Украине нет. И, если в Украине наиболее продаваемыми лекарствами можно считать препараты вроде Актовегина, Канефрона, Арбидола или Амиксина (эффективность которых не доказана), то в США, например, это статины – препараты, которые действительно снижают вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Реформа системы здравоохранения, внедрение современных протоколов лечения позволит устранить существующую проблемы и существенно повысить уровень применяемости доказательной медицины в украинских клиниках. Однако этого пока не происходит.

Что делать пациенту

Если лечение и назначает врач, то окончательное решение (например, принимать или не принимать тот или иной препарат) принимает пациент. Безусловно, вы не должны быть полными скептиками и с недоверием относится к лечащему врачу, поскольку так можете только навредить. Вам не следует ставить под сомнение поставленный диагноз (конечно же, если он признан современной медициной). Если же вам ставят диагноз вроде вегето-сосудистой дистонии или дисбактериоза, назначая при этом кучу «непонятных» лекарств, то в таком случае стоит поискать другого врача. При этом и здесь все не так однозначно. Например, поставив диагноз «вегето-сосудистая дистония», ваш врач может посоветовать вам пройти консультацию у психотерапевта, что является разумным, и к такой рекомендации непременно стоит прислушаться.

К сожалению, украинскому пациенту, заботящемуся о своем здоровье, на врачей приходится тратить куда больше сил и энергии, чем американскому или европейскому пациенту, где методы диагностики и лечения строго протоколизированы. В наших условиях следует внимательно выслушивать врача, анализировать полученную информацию, а иногда и обращаться за консультацией к другому специалисту, чтобы услышать второе мнение.

Что не так с «доказательной» медициной?

Дисклеймер

Мы живём в России, поэтому все вышеизложенное относится к ситуации, стандартам и реалиям, существующим в нашей стране, с обязательной поправкой на общемировую ситуацию.

В тексте для предотвращения путаницы сознательно противопоставлены оригинальный термин «evidence-based medicine» (имеющий официальную трактовку термин официального словаря западной медицины, совокупность принципов, успешно внедрённых в стандарты здравоохранения развитых стран, в том числе и России – полностью, в тех несовершенных рамках, которые существуют и на западе!) и «доказательная медицина» (не имеет официальной трактовки, его применение медиками и медицинскими организациями не регулируется, и часто используется СМИ спекулятивно, без соответствия реальным «принципам доказательности»).

История evidence-based medicine

Противопоставление «обычной медицины» и «доказательной медицины» актуально только для стран, в которых официально ведущими являются практики так называемой «альтернативной медицины» или «народной медицины». Совсем недавно Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) даже включила традиционную китайскую медицину во всемирный медицинский перечень как новый объект для «внимательного изучения» [27]

Однако «официальная медицина» в развитых странах и так является «доказательной». Оппозиционным же этот термин был только в 20-ом веке, пока не был введен принцип доказательности и критичности в медицинской практике.

В истории России можно найти исторические этапы, отличающиеся эффективным правовым обеспечением медицины даже в сравнении с настоящим временем [29]

Сам термин “Доказательная медицина” был предложен клиницистами и эпидемиологами из Университета McMaster в Канаде в 1988 году [28]
Поскольку термин “доказательная медицина”, был разработан при поддержке фарм-бизнеса, он уже заведомо носил рекламный характер, что естественно привело к переоценке утверждения о его особой доказательности, ибо он предназначался в первую очередь для статистического тестирования лекарств.

Де-факто в России контроль за деятельностью врачей и фармацевтов был налажен и осуществлен гораздо раньше, чем на западе, что отмечается в книге 1957 года «Врач и пациент в Советской России», где Марк Филд исследовал медицинскую деятельность того времени с помощью научного инструментария.

В этой книге автор отмечает, что уже тогда медицина в СССР развивалась не по привычной для западной модели того времени «врач»-«пациент», а по модели «врач»-«пациент»-«государство», которую считал «тоталитарной». [1, 2]

Как не прискорбно это осознавать западным специалистам, жесткое государственное регулирование и контроль деятельности врачей предписывало именно российской медицине одной из первых действовать по принципу критичности в медицинской практике. Принципу, который после 1970-х годов как раз и встал в основу тех самых принципов evidence-based medicine.

На текущий момент в западной медицине принцип доказательности полностью реализован в основных международных стандартах, так называемых GxP:

Good practice (GxP) in the pharmaceutical industry

– стандарте клинических исследований Good Clinical Practice, GCP; [3]

– стандарте обеспечения согласованности и достоверности лабораторных испытаний Good Laboratory Practice, GLP; [4]

– стандарте организации производства лекарственных средств Good Manufacturing Practice, GMP; [5];

Однако, даже с соблюдением всех этих стандартов, до сих пор статистические данные многих клинических исследований препаратов разных стран мира либо ограничены, либо недоступны в открытом доступе, что затрудняет независимую оценку препарата научным и медицинским сообществом. Данная ситуация при всех прочих внедрённых принципах усложняет анализ эффективности препарата. Исследователи рассматривают эту ситуацию как один из факторов кризиса воспроизводимости в науке [30]

ClinicalTrials.gov – эреестр клинических испытаний под контролем Национальной медицинской библиотеки США в Национальном институте здравоохранения.Является крупнейшей базой данных клинических испытаний, в которой в настоящее время регистрируются более 230 000 исследований из 195 стран мира.

Всё просто: имея «на руках» клинические исследования, независимые эксперты могут провести критический анализ данных, не повторяя сами испытания (для чего нужно обильное финансирование, которое фактически невозможно получить на «независимых» условиях). Именно поэтому существуют как отдельные инициативы, [6] так и полноценный проект ВОЗ по публичному обнародованию результатов исследований. [7]

Внедрение такой инициативы положительно сказывается на контроле эффективности препаратов, но необходимо время и ресурсы для аналитической работы, что будет длиться десятилетия, и всё равно оставит «лазейки» нечестным на руку производителям «фуфломицинов».

Анализом данных так же занимается Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований. И сейчас назрел новый кризис уже в организации, цель которой — преодолевать кризисы доказательности… [32]

«Доказательная медицина» и СМИ

От имени «специалистов доказательной медицины» или под видом «мнения доказательной медицины» регулярно совершаются публикации в нетематических популярных интернет-СМИ.

Динамика популярности запроса за последние 5 лет

Основной причиной является резкий рост популярности термина. Пик упоминаний термина и его популярности согласно Google Trends пришёлся на сентябрь и ноябрь 2018 года. [8]

По данным сервиса Яндекс.Вордстат, пиковое число поисковых запросов по словосочетанию «доказательная медицина» в 2018 году составляло 31 144 запросов в месяц (ноябрь), минимальное – 16 531 запрос в месяц (июль). [9]

Для анализа использования термина были использованы: открытые интернет-источники, интернет-СМИ, методические пособия.

Согласно тексту, размещённому в русскоязычной версии Википедии в статье «Доказательная медицина», термин расшифровывают как «подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов». Годом возникновения термина в этом источнике считается 1993. [10]

Ниже в тексте статьи с отсылкой на интервью заведующим лабораторией клинической иммунофармакологии Института клинической иммунологии СО РАМН доктором медицинских наук профессором Валерием Степановичем Ширинским, датой возникновения термина указан уже 1996 год, описание термина профессором: «совокупность методов исследования, которые обеспечивают получение достоверных данных о причинах и механизме развития заболевания, а также об эффективности тех или иных методов диагностики и лечения». [11]

Evidence-Based Medicine и Россия

Постоянный читатель «доказательных медиков», которые усердно говорят об успехах мировой науки, сейчас, наверное, хочет тяжко вздохнуть и посетовать на отсталую Россию, до которой «мировые стандарты не доходят», но мы поспешим его разочаровать (или обрадовать): всё с точностью до наоборот.

Стандарт GLP успешно внедрён в медицинскую сферу как ГОСТ Р 33044-2014, [12] стандарт GCP – как ГОСТ Р 52379-2005, [13] а стандарты GMP действуют для производств согласно приказу Министерства промышленности и торговли РФ от 14 июня 2013 г. № 916. [14]

России при постановке диагноза врачи доказывают его осмотром, исследованием анамнеза, результатами медико-диагностических исследований, наблюдением, фиксируемым в медкарте.

На основании ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ» стандарты оказания медицинской помощи обязательны для исполнения всеми медицинскими организациями, действующими на территории РФ.

Все эти стандарты доступны и их можно найти в систематизированном виде в интернете, например, в базе КонсультантПлюс. [15]

Вам не имеют права официально диагностировать не существующую реально или отсутствующую по данным обследований болезнь, обязаны обосновать диагноз, апрописать могут только лекарства, прошедшие клинические испытания, которые осуществляются по ГОСТам, аналогичным принципам и гайдлайнам GxP, [3-5, 12-14] стоящим в основе принципа evidence-based или принципа доказательности.

C 2003 года в России действует «Межрегиональная общественная организация «Общество специалистов доказательной медицины» (ОСДМ)», согласно данным официального сайта Общества включает в себя на текущий момент около 300 врачей. [16]

В РУДН с 2015 года на базе Морозовской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения города Москвы действует кафедра доказательной медицины. [17]

О кафедре критически отзывается основатель ОСДМ В.В. Власов. [18]

Согласно публикации на сайте ОСДМ, в ноябре 2017 года медицинскому центру в Ярославле «было дано соответствующее название» Центра «доказательной медицины».

Среди причин в посте указываются «спрос рождает предложение» и «не совсем типичное название должно привлекать взгляды и вызывать интерес у публики». Также в публикации упомянуто, что «среди некоторых коллег также отмечалась некоторая настороженность по отношению к названию». [19]

В данном центре оказываются услуги кинезиотейпирования под термином «ДЕСМУРГИЯ», [20] не рекомендуемые к использованию в клинической практике в связи с полным отсутствием доказательств эффективности по данным обзора рандомизированных клинических исследований. [21]

Клиники «ADM – Доказательная медицина» в числе услуг предлагают приём у остеопата, [22] при том что методики остеопатии считаются не имеющими доказательной эффективности, согласно обзору множества РКИ, [23] а также размещена статья о «Вегето-сосудистой дистонии», [24] которая не входит в Международный классификатор болезней. [25]

Выводы

На текущий момент то, что цитируется в российских СМИ под названием «мнение доказательной медицины» внимательному читателю может показаться похожим на термин «функциональные тренировки» (все тренировки функциональны) или «сертифицированный продукт» (если категория продукта подлежит обязательной регистрации, то без неё он не может быть официально допущен на рынок), и по смыслу является в России попросту маркетинговым «маслом масляным».

Корректного переложение терминологии EBM (evidence-based medicine) в официальной терминологии сверх существующих стандартов лечения в России не существует, так что «доказательность» самозваных «клиник доказательной медицины» никак не контролируется. А официальная медицина как раз-таки контролируется, и на самом деле достаточно жестко, и тем гайдлайнам реальной evidence-based medicine, например, правилам GxP, де-юре соответствует. [4-9]

Де-факто же «просочиться» в установленные медицинские стандарты неэффективные или потенциально опасные как препараты, как и врачебная практика, могут в любой стране мира, а сами принципы evidence-based medicine всё ещё несовершенны и разрабатываются «на ходу» [6,7]

Используемая и на российских информационных ресурсах и в СМИ трактовка «доказательной медицины» и «основных принципов» может отличаться от издания к изданию и от публициста к публицисту, а практически все основные «эксперты» напрямую завязаны в организациях, предоставляющих услуги, эффективность которых не доказана [21, 23, 25]

Представление клиники или врача как «клиники доказательной медицины» или «врача, руководствующегося принципами доказательной медицины», является оксюмороном, так как «доказательная» или «недоказательная», любая медицинская организация может оказывать медицинскую помощь по одним и тем же стандартам в соответствии с ФЗ-323. [26] И эта помощь должна быть по закону, и будет абсолютно одинаковой, просто российский «доказательный врач» задушевнее с вами поговорит.

А ещё, может быть, он написал какую-нибудь книгу, которую «обязательно нужно купить», ведь факт выхода материала в печать повышает цену за приём ещё в полтора раза. Книга, конечно же, не научная монография, а околомедицинский научпоп (скорее всего очередные 300 страниц о том, что сахарные шарики гомеопатии не работают).

Список литературы

1. Field M.G. Doctor and Patient in Soviet Russia – Cambridge, Mass: Harvard University Press, 1957.

3. Good Clinical Practice Guidelines – International Council for Harmonization, 1996

4. Good Laboratory Practice – World Health Organization, 2009 (актуальная редакция)

5. Good Manufacturing Practice – World Health Organization

8. Динамика популярности поискового запроса «доказательная медицина» – Google Trends

9. История показов по запросу «доказательная медицина» – Яндекс.Вордстат

14. Приказ Минпромторга России от 14.06.2013 N 916 «Об утверждении Правил надлежащей производственной практики», актуальная редакция – 2015

20. Кинезиотейпирование – Центр доказательной медицины.

21. Patrícia do Carmo Silva Parreiraa, Lucíola da Cunha Menezes Costaa, Luiz Carlos Hespanhol Juniora «Current evidence does not support the use of Kinesio Taping in clinical practice: a systematic review» – Journal of Physiotherapy, 2014

24. «Вегето-сосудистая дистония» – ADM Доказательная медицина

25. Ф.Э. Абдуева, Э.П. Каменская «Вегето-сосудистая дистония или соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца?» – Вестник Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина, 2012.

Почему доказательная медицина должна стать новым хипстерством

Что такое доказательная медицина и почему вам следует обратить внимание на приём лекарств только с подтверждённой эффективностью.

Моё знакомство с доказательной медициной началось в 2015 году, когда я наткнулся на статью с «расстрельным списком препаратов» на Encyclopedia Patologica. Её написал невролог Никита Жуков, впоследствии давший интервью TJ и выпустивший две книги про доказательную медицину.

Статья, в которой собираются популярные в России лекарства с недоказанной эффективностью, совпала со списком того, чем так любили лечить меня в детстве, и оставила неизгладимое впечатление. Ну а после некоторых событий в моей жизни я начал очень сильно интересоваться тем, что прописывают врачи.

Совсем недавно я в комментариях на TJ в очередной раз наткнулся на обсуждение того, чем лучше лечить простуду — кагоцелом, анафероном или мёдом с лимоном и решил написать небольшой разбор.

Дисклеймер: у меня нет медицинского образования; я делюсь информацией, которую сам узнал от врачей и (да-да) прочитал в интернете. Статья прочитана и одобрена врачом.

Что это такое?

Вполне вероятно, вы уже знакомы с понятием доказательной медицины — об этом уже писали многие издания и есть очень популярный канал в Телеграме «Намочи манту», который я вам тоже советую.

Доказательная медицина подразумевает использование таких лекарств и процедур, эффективность которых доказана научно. Варианты вроде «Мы используем это лекарство уже 20 лет» и «Ну и что, что плацебо, это же помогает» не рассматриваются.

В чём проблема?

Я столкнулся с тем, что врачи в России в большинстве своём не разделяют принципы доказательной медицины — их этому не учили в университетах, а на практике поощряют использование устаревших и бездоказательных методов и лекарств. Это приводит к низкому качеству лечения, недоверии к врачам и снижению качества жизни населения.

Как можно доказать эффективность лекарства?

На эту тему есть подробные карточки «Медузы». Если вкратце, то это делается с помощью двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемоего исследования. Это когда принимающих участие в эксперименте делят на две группы, одна из которых получает тестируемое лекарство, а вторая — плацебо. При этом ни пациент, ни врач не знает, что именно получает человек — пустышку или нет. По результатам испытаний статистически сравниваются обе группы: если вылечившихся в группе с лекарством значительно больше, то лекарство проходит на следующий уровень. После рецензирования в серьёзных научных журналах и оценки рецензий профессиональным сообществом лекарство можно считать эффективным.

Но не каждое проведённое исследование считается достаточно убедительным: некоторые из них потом могут сниматься с публикации после критики врачебным сообществом. При этом очень часто можно встретить публикации о не известных за границей российских препаратах в российских научных журналах — обычно врачи таким исследованиям не доверяют. От себя добавлю, что если бы российские учёные действительно изобрели лекарство от простуды и гриппа, то на нём можно заработать огромное состояние, проведя качественные исследования и зарегистрировавшись в американской комиссии, одобряющей медицинские препараты (FDA). Но тут, конечно, можно возразить и рассказать про международную фарм-мафию, которая не даёт российским инновационным разработкам выйти в свет 😂

Насколько всё плохо?

Достаточно, чтобы с большой осторожностью относиться к назначениям врача.

Начнём с того, как врачи советуют лечить ОРВИ (простуда, грипп) в соответствии с доказательной медициной: нужно запастись парацетамолом и (или) ибупрофеном на случай высокой (или неприятной) температуры и пить побольше жидкости. В общем-то и всё, подробнее по ссылке. Список того, чего делать не нужно (и даже опасно), намного длиннее.

Итак, что не работает при простуде: банки, горчичники, отпаривание ног, ингаляции над картошкой, растирания спиртом и водкой. Если простуда держится дольше недели или жар не спадает после приёма жаропонижающих — отправляйтесь к врачу.

Кстати, так любимый многими «ТераФлю» — это тупо парацетамол с фенирамином и фенилэфрином: первый понижает температуру, два остальных сужают сосуды и отёчность носа. Ну и, конечно, это всё разбавляется тёплой водой. В общем, если купить это всё по отдельности и пить с обычным чаем, то болеть не так весело, зато дешевле.

Антибиотики при ОРВИ не требуются, лекарственной профилактики не существует (кроме вакцины от гриппа). Да, кстати, ни одна медицинская маска не спасёт от заражения — чтобы защититься, придётся надевать что-то такое:

Я уже не говорю про болезни посерьёзнее. Вам могут назначить актовегин при черепно-мозговой травме, ваши бабушки при боли в сердце захотят принять валидол, а не нитроглицерин, а валокордин и корвалол вообще могут оказаться вредными. Безосновательно могут прописать канефрон при цистите, потому что уже 20 лет так делают и страшно прекращать — вдруг что. Милдронат (да-да, тот самый мельдоний) тоже не имеет доказанной эффективности. Сезонный или профилактический приём поливитаминов тоже не имеет под собой научных оснований. Всё это — шарлатанство с точки зрения доказательной медицины.

Что делать?

Во-первых, спросите у своего врача, что он думает о доказательной медицине. Если вам кажется, что врач назначил лекарства, которые не имеют доказанной эффективности, спросите, почему он это сделал. Однажды мне на это просто ответили: «Тогда не принимайте ничего, через неделю пройдёт само».

Самое печальное, что гуглить назначения врача на русском языке практически бесполезно — в лучшем случае вы просто не найдёте никакой информации о доказательствах эффективности препарата. В худшем — наткнётесь на заказанную производителем статью, которая будет ссылаться на оплаченные им же исследования, которые не выдерживают вообще никакой критики.

Самое лучшее — проверить, нет ли упоминаний действующего вещества или торгового названия на этом сайте. Внимательно прочитайте, что там про него написано. Если там ничего нет, то начните со списка основных лекарств на сайте ВОЗ — может быть, лекарство есть в нём, тогда с ним скорее всего всё ОК. Если его там нет, то найдите оригинальное название действующего вещества и отправляйтесь в англоязычный гугл.

Подробная инструкция есть в карточках, которые для «Медузы» написали редакторы канала «Намочи манту».

Кажется, что это сложно, но довольно скоро вы научитесь ориентироваться на основных сайтах. Я обычно начинаю с того, что вбиваю название действующего вещества на Drugs.com или иду на сайт Mayo Clinic, где ищу нужный диагноз и читаю там в частности раздел Treatment (лечение). Этим, конечно, всё не ограничивается, но уже выходит за рамки этого разбора. Отправляйтесь сюда и сюда иначинайте изучать прекрасный мир двойных слепых плацебо-контроллируемых исследований.

Зачем это всё?

Потому что в стране не существует механизмов противодействия препаратам с недоказанной эффективностью и шарлатанству. Вы можете встретить врачей-остеопатов с медицинскими дипломами, гомеопатические аптеки, а «целитель» со степенью доктора медицинских наук организовал собственное Учение и собирает на свои «встречи» целые стадионы.

Министр здравоохранения продвигает «Кагоцел», у которого нет доказанной эффективности, и который включают в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов».

Вы не поверите, но даже в стоматологии нужно искать врачей, которые придерживаются современных протоколов лечения. Я могу посоветовать только одного врача в Петербурге и одного в Калининграде, но начать можно с того, использует ли врач микроскоп и пользуется ли коффердамом.

P. S. Подписывайтесь на наш канал в Телеграме — мы рассказываем о жизни (и в том числе медицине) в Польше.

Материал опубликован пользователем.
Нажмите кнопку «Написать», чтобы рассказать свою историю.

Осторожно – «доказательная» медицина!

Давно прошли те времена, когда населению СССР была доступна лишь «просто медицина». Хотя и тогда большинство любопытных граждан отлично знали, что в «стране рабочих и крестьян все равны, но одни равнее других». В силу чего и пользуются услугами не обычных районных больниц – а «лечсанупров», вплоть до знаменитой «Кремлевки». Видно, потому, что не вписываются в рабоче-крестьянские категории, но представляют собой совершенно иную общность – так называемых «слуг народа». Интересно, что несмотря на уход в историю «шестой части суши», в самой демократичной и независимой Украине по-прежнему остались и спецбольницы, и «слуги народа», которые в них лечатся.

Если, конечно, недосуг слетать в «Рудольфинерхаус» или куда подальше.

Впрочем, к услугам «не-слуг», а «просто народа» ныне куда большее медицинское разнообразие, нежели ранее. Тут и государственная, и частная, и нетрадиционная, и еще Бог весть какая медицина. Объединяемая разве что тем, что в каждой из них пациенту изрядно облегчат кошелек – на благо если не карманов эскулапов, то аптечных касс точно. Но и это еще «цветочки».

Настоящей же «ягодкой» является совершенно новая разновидность медицины – «доказательная». Что, вообще-то, уже в самом названии несет элемент вызова – получается, что медицина остальная является бездоказательной? А это уже попахивает обвинением в «шарлатанстве». Вот как определяют принципы своей деятельности «столпы» вышеупомянутой сферы.

«Разумный скепсис, потребность в математически точной информации, надежность знаний экспертов — казалось бы, банальные требования, но именно они лежат в основе парадигмы доказательной медицины (ДМ). Выписывая лекарственное средство, врач должен осознавать, на основе каких достоверных данных делает он свой выбор, насколько доброкачественными были научные исследования при выведении на рынок лекарства или технологии лечения».

Красиво звучит, правда? И возразить нечего. В теории. Потому что, увы, реальная практика ДМ несколько выбивается за рамки вышеозначенных благородных принципов. Пожалуй, одним из первых частых упоминаний данной методологии в украинском информационном пространстве стала осень 2009 года. Вовсю «свирепствовал» свиной грипп, да с такой «силой», что в итоге смертность от него оказалась в несколько раз ниже, чем при гриппе обычном, сезонном.

Но паника в умах наших сограждан (да и во всем мире) была раздута нешуточная. Ну надо было швейцарским фармацевтам (за которыми стояли влиятельные американские акционеры) распродать запасы залежалого «Тамифлю». А эпидемии действительно смертельно опасного (летальность до 60%) птичьего гриппа, против которого «Тамифлю» и изобрели, и на горизонте не было. Вот и был создан через Всемирную организацию здравоохранения ужасающий призрак гриппа «свинского», и запасы маловостребованного прежде лекарства разлетелись, как горячие пирожки.

Но прежде чем они появились в заметном количестве в украинских аптеках и больницах, оттуда было сметено все мало-мальски противовирусное. Вот тогда и выступил в эфире одного из популярных ток-шоу прежде малоизвестный доктор Комаровский: «Да чего Вы переживаете об этом дефиците? Оно ж все – с недоказанной эффективностью!»

Надо заметить, что вышеупомянутый доктор, по-крайней мере, действовал куда благороднее многих своих «доказательных» коллег. Ну, создал человек собственную теорию сохранения здоровья с минимумом лекарств, и потому поспешил использовать ситуацию, чтобы привлечь внимание людей к своим безлекарственным методам. Которые, действительно, порой оказываются довольно эффективными.

Но уже тогда вовсю проявили себя и просто «толкачи» швейцарской «панацеи», громогласно требующие у власти «запретить использование противовирусных лекарств с недоказанной эффективностью». То есть всего, кроме вышеупомянутого «Тамифлю». Всяких там «Арбидолов», «Оксолиновой мази», «Интерферона» (который, вообще-то, является единственным общепризанным универсальным средством, действующим при любой вирусной атаке) и т.д. К счастью, верховная власть на такое не пошла, а чиновники Минздрава оказались консерваторами в хорошем смысле слова, и не стали запрещать проверенные временем лекарства.

Автор данной статьи в сентябре 2009 сам перенес довольно тяжелую простуду.

Судя по всему, это и были «первые ласточки» свиного гриппа – температура выше 38 держалась больше недели, отмечалась резчайшая слабость, головная боль и прочие атрибуты серьезного ОРВИ. В целом пришлось провести в постели недели две. К счастью, на тот момент всеобщей истерии по поводу «смертоносной эпидемии» еще не было, и меня лечили обычными способами. Той же самой «оксолиновой мазью» (в первые дни) жаропонижающими, позже – антибиотиками. В итоге все закончилось благополучно.

А вот мой знакомый доктор-хирург имел несчастье заболеть в декабре, когда уже все без исключения знали о «страшной эпидемии», и его лечили «по науке» – положенным «Тамифлю». Приятель, перенесший до этого за свою жизнь несколько десятков ОРВИ, конечно, вылечился и на этот раз. Только вместе с излечением получил на прощанье и сахарный диабет. Случайность, наверное. Хотя, если внимательно прочесть инструкцию к хваленой «панацее», с более чем солидным списком возможных побочных эффектов, не такая уже и случайность…

Лекарство? Нет – ерунда!

Уже отгремели раскаты рекламной шумихи по поводу свиного гриппа, но о «доказательной медицине» все равно приходится слышать, причем – все чаще. Пока, правда, больше из российских источников – телевидения, газет. Вот передача на одном из центральных московских каналов. Солидный доктор, представляющийся сотрудником «клиники американской медицины», с нескрываемым презрением повествует о том, что такой препарат, как пирацетам, в США даже и лекарством не считается – так, «пищевой добавкой». И назначать его для лечения чего-либо – откровенный моветон.

Что ж, если учесть, что упомянутый препарат действительно не имеет «высшей дозы» (то есть отравиться им невозможно), его можно обозвать и «пищевой добавкой». Только ж сие обстоятельство до сих пор ничуть не мешало его широчайшему применению в качестве «ноотропа» – «лекарства, улучшающего разум». Его назначали школьникам для улучшения памяти, больным после черепно-мозговых травм, с недостаточностью мозгового кровообращения и после перенесенных инсультов. Лет 15 назад он, вообще, был базисным средством для этих целей – как минимум на просторах СНГ. И тут вдруг – эпохальное открытие, пирацетам объявлен чуть ли не «святой водичкой», помогающим исключительно по вере больного. Заодно «под раздачу» попал и циннаризин, улучшающий мозговое кровообращение, признанный московскими невропатологами в середине 90-х «лучшим средством при лечении головокружения» (вместе с витамином В6). «Доказательные медики» вплотную подбираются уже и к кавинтону, доселе успешно применяемого для лечения тех же болезней.

В «нехорошую компанию» попали и церебролизин, эссценциале, ферментные препараты, средства для лечения дисбактериоза (нарушения микробного равновесия кишечника) – вместе с самим дисбактериозом, существование которого поставлено под сомнение. Бедный-бедный нобелевский лауреат, наш соотечественник, профессор Илья Мечников, столько лет потративший на исследование и популяризацию кисломолочных продуктов, как раз и устраняющих этот самый дисбактериоз. И так далее.

Странное дело – вышеуказанные лекарства успешно применялись, как минимум, в СССР – и в любом фармацевтическом справочнике описаны добросовестно добытые тогдашней медицинской наукой данные об их эффектах и механизмах действия. Наверное, даже те, кто именуют этот период «советской оккупацией», не станут возражать, что доверять тогдашним ГОСТам можно было с куда большими основаниями, нежели сейчас. Потому как тогда зарплаты и даже премии «толкачей» той или иной продукции никак не перекрывали риска от наказания за нанесенный этой продукцией вред. Не то, что сейчас – когда прибыль исчисляется миллионами и миллиардами, штрафы носят символический характер – а об уголовном преследовании (вплоть до смертной казни) мы узнаем разве что из новостей от наших братьев-китайцев.

Так неужели же медицинская наука прежних лет была представлена исключительно «заговорщиками», пропихивающими для использования неэффективные лекарства – и при этом имеющими наглость утверждать о каких-то научных исследованиях? Во всяком случае, именно такой вывод логически вытекает из новоявленных сенсаций «доказательной медицины». Для их обоснования используется несколько способов. Самый простой – «жонглирование» цифрами, на основе правил математической статистики. То есть, если при исследовании какого-то старого надежного препарата количество больных в опытной и контрольной группе было ниже какого-то количества, ныне представляемого, как минимально возможное – значит, эффективность этого препарата «не доказана». Опыт его успешного применения миллионами практикующих врачей?

Ну что вы – это ж «эффект плацебо», то есть, «пустышки». Проще говоря, внушения (со стороны доктора) и самовнушения (со стороны больного).

Конечно, эффективность старых лекарств можно было бы без особого труда доказать снова. Но, во-первых, для этого нужны деньги и немалые. А указанные препараты стоят обычно очень недорого, и любые дополнительные траты на «доказательство уже доказанного», раскрутку на дорогостоящих «симпозиумах» и прочих парамедицинских тусовках может поднять отпускные цены весьма ощутимо.

Во-вторых, существует и немаловажный этический момент. Чтобы доказать действенность старого проверенного препарата Х, кроме «опытной» группы больных, необходимо иметь еще и группу «контрольную», получающую все другие лекарства, кроме указанного Х. Но если врачи и так знают, что с Х лечение будет идти значительно лучше – это автоматически означает «недолечивание» контрольной группы. Что уже не просто за гранью врачебной и человеческой совести, но уже на грани Уголовного кодекса.

Кроме того, есть группы препаратов, в принципе не поддающиеся проверке стандартными методами медицинской науки. Гомеопатия, например, где препарат подбирается под конкретного больного. В этом и состоит искусство врача – сами гранулки стоят сущие копейки. Обычная же, «аллопатическая», медицина исходит прежде всего из лечения общих болезней, без личных особенностей пациентов.

И поставь обычному ученому-медику задачу исследовать эффективность, скажем, гомеопатического мышьяка – он, применив его пусть и на тысяче разных людей с одним диагнозом, получит весьма невыразительные результаты. После чего сообщит с чистой совестью: «Гомеопатия – чистой воды шарлатанство». Хотя именно благодаря вышеуказанному мышьяку почти 2 десятилетия назад излечилась от рака четвертой стадии известная писательница Дарья Донцова. Но другому больному этот же мышьяк может не принести никакой пользы, если его «конституция» (характер, привычки, телосложение, прочее) окажется другой. Однако «доказательную медицину» такие «мелочи» не смущают, она давно записала гомеопатию в «недостоверные методики».

Кто платит – тот и заказывает музыку

Каковы побудительные причины апологетов «доказательной медицины», кроме задекларированной «заботы об эффективном лечении больных»? В первую очередь, конечно, это сумасшедшая конкуренция на фармацевтическом рынке. Допустим, некая фирма производит новое лекарство с реальной эффективностью выше (в лучшем случае) процентов на 10 от существующего старого. Но для его разработки пришлось вложить гигантские суммы в научные исследования, производство, рекламу. Что обуславливает цену не на 10%, а хорошо, если не в 10 раз более высокую, нежели у предшественников. Как заставить больных покупать «последний писк фармацевтики», а врачей его назначать?

И начинается форменный «беспредел». Вспомним рекламу какого-нибудь «Ариэля» – он обязательно сравнивается с абстрактным «дешевым порошком», в подчеркнуто анонимной упаковке. Сравнение с конкретной «Досей» или «Галой» – это уже дурной тон у уважающих себя рекламщиков. Тем более, можно и хорошенькие иски схлопотать – за клевету и нанесение вреда деловой репутации конкурента.

Но в «доказательной медицине» на такие «мелочи» внимания не обращают. «У нас же цели благородные», а цель, как говаривали господа иезуиты, «оправдывает средства». Хотя значительная часть «благородных борцов» на самом деле представляет собой банальных «киллеров», на деньги богатеньких зарубежных фармгигантов «мочащих» их более бедных (в том числе и отечественных) конкурентов. Впрочем, кроме «киллерства» «доказательники» не гнушаются и плохо скрытым вымогательством. Хотите, чтобы Ваш препарат был объявлен эффективным – профинансируйте его исследование. Точнее – «переисследование», ведь первичная проверка проводилась десятилетия назад. Иначе – «замочим» вчистую.

Чем грозит вышеуказанная тенденция в медицинской науке? Увы, не только схватками на соответствующих конгрессах между враждующими учеными. Ассоциации «доказательной медицины» в той же России замахнулись уже – ни много ни мало – на монопольное формирование стандартов лечения, финансируемых из госбюджета. То есть, если какое-то лекарство не получило их «высочайшего соизволения», его просто могут вычеркнуть из вышеуказанных стандартов. И тогда страховые компании перестанут оплачивать пациентам расходы на его покупку – со всеми вытекающими. Правда, пока в Украине о страховой медицине только говорят. Но «еще не вечер».

Однако и без административного «выкручивания рук» врачам и пациентам, через рекомендуемые страховщиками протоколы лечения, «открытия» «доказательной медицины» могут принести немалый вред. Уже любой студент мединститута знает о так называемых ятрогенных заболеваниях, – вызванных неосторожными или неуместными словами врача. Хрестоматийный пример: мнительному больному «в лоб» сообщают, что он болен раком. Шансы на то, что он умрет в ближайшее время (даже если диагноз ошибочен), многократно вырастают. И наоборот.

А теперь представим, что больной, который многие годы (и не без эффекта) лечился у конкретного врача конкретным препаратом, узнает, что, оказывается, он все эти годы принимал «пищевую добавку»? Хорошо, если он мысленно «пошлет подальше» умников от медицины, падких на дутые сенсации похлеще журналистов самых «желтых» изданий. Но вдруг в его душу западет червь сомнения? И растущего оттуда недоверия – и к принимаемым лекарствам, и к лечащему врачу, в любом случае более полезному, нежели далекие «светила», могущие дать лишь «заочный совет».

Сами-то врачи-практики относятся к такого рода «открытиям» с большим скепсисом. Потому что знают – современная наука (точнее, ее отдельные представители) умудряется доказывать часто абсолютно противоположные вещи. А через 10 лет опять ставить все с ног на голову. Видимо, на основе таких утверждений несколько лет назад один профессор-невропатолог из Сибири в сердцах заметил, что среди назначаемых при инсультах лекарств нет ни одного с доказанной эффективностью в плане снижения смертности. Остается лишь удивляться, как достойный доктор при условии признания этого бреда мог и дальше учить студентов лечить людей, веря в эффект своей работы, а не с осознанием ее «шарлатанской» основы.

В заключение остается лишь посоветовать малоискушенным в тонкостях медицинской науки читателям брать пример с практикующих врачей. И если не удается просто не читать откровения «доказательной медицины», с маниакальной настойчивостью все чаще выплескивающиеся из специализированных журналов на страницы научно-популярных СМИ, относиться к ним с изрядной долей юмора. «А ну посмотрим, какой еще препарат «неэффективным» объявили?» Право, для собственного здоровья так будет всяко полезнее…

Источники:

http://news.ivest.kz/131419651-chto-takoe-dokazatelnaya-medicina-i-pochemu-u-nas-ee-net

http://cmtscience.ru/article/chto-ne-tak-s-dokazatelnoj-medicinoj

http://tjournal.ru/flood/59947-pochemu-dokazatelnaya-medicina-dolzhna-stat-novym-hipsterstvom

http://www.obozrevatel.com/news/2011/1/17/416496.htm

http://medprostatit.ru/uvelichenie-prostaty-u-muzhchin.html

Ссылка на основную публикацию