Ларинго-трахеальные стенозы в детском возрасте

Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее распространенными заболеваниями у детей. В предыдущие годы тяжелое течение ОРВИ чаще сопровождалось нейротоксикозом и пневмонией, а в последнее время наблюдается прогрессирующий рост частоты острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ).

При этом симптомы ларинготрахеита отмечаются у половины больных ОРВИ, из них до 75% случаев — с прогрессирующими явлениями стеноза гортани. ОСЛТ чаще наблюдается у мальчиков (до 70%).

Встречаемость ОСЛТ зависит от возраста: в возрасте от 6 до 12 месяцев — в 15,5% случаев, на втором году жизни — в 34%, третьем — в 21,2%, четвертом — в 18%, старше 5 лет — в 11,3%. Летальность при ОСЛТ составляет от 0,5 до 13%, а при декомпенсированных формах — от 3 до 33%.

В отечественной медицине ОСЛТ вирусной этиологии часто обозначают термином «ложный круп», что достаточно ярко выявляет сущность клинических проявлений заболевания (стридор, «лающий» кашель, осиплость голоса).

Определение. Острый стенозирующий ларинготрахеит (МКБ-10 J05.0) — это обструкция верхних дыхательных путей, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности и характеризующееся лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности.

Этиопатогенез ларинготрахеита

ОСЛТ может возникнуть при парагриппе (50%), гриппе (23%), аденовирусной инфекции (21%), риновирусной инфекции (5%) и т. д. Однако этиологическая структура ОСЛТ может изменяться в зависимости от времени года, эпидемической обстановке, района проживания, возраста детей. Во время эпидемии гриппа ОСЛТ тяжелой степени является ведущей причиной высокой летальности при этой инфекции.

Стенозирование просвета верхних дыхательных путей обусловлено тремя компонентами —отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи, спазмом мышц гортани, трахеи, бронхов и гиперсекрецией желез слизистой оболочки дыхательных путей, скоплением слизисто-гнойного отделяемого.

Нарастание стеноза приводит к нарушению гемодинамики, накоплению в воспаленных тканях недоокисленных продуктов, которые повышают проницаемость клеточных мембран, что приводит к усилению отека слизистой оболочки, а следовательно — к прогрессированию стеноза, возникает своеобразный порочный круг.

Возникновение острой дыхательной недостаточности (ОДН) при острой обструкции дыхательных путей связано с предрасполагающими факторами и анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей, которые перечислены ниже:

  • дыхательная система у детей 1 года жизни не имеет значительных функциональных резервов;
  • у детей первого полугодия жизни нижний носовой ход практически отсутствует, верхние дыхательные пути более узкие и короткие, дыхание осуществляется преимущественно через нос (из-за относительно маленького объема полости рта и относительно большого языка);
  • у детей сравнительно небольшой объем грудной клетки, где значительное место занимает сердце, а объем легких (площадь альвеол) невелик;
  • частый метеоризм приводит к подъему купола диафрагмы и сдавлению легких;
  • ребра у грудных детей расположены горизонтально, у детей раннего возраста отмечается преимущественно брюшной тип дыхания;
  • надгортанник у грудных детей мягкий, легко теряет способность герметически закрывать вход в трахею, что увеличивает вероятность аспирации содержимого желудка в дыхательные пути;
  • небольшое расстояние между надгортанником и бифуркацией трахеи не позволяет вдыхаемому воздуху в достаточной степени увлажняться и согреваться, что способствует развитию воспалительных процессов;
  • у детей грудного возраста с перинатальными повреждениями ЦНС кашлевой рефлекс снижен, что затрудняет отхаркивание мокроты;
  • в области подскладочного пространства имеется физиологическое сужение дыхательных путей, что ускоряет развитие крупа;
  • хрящи трахеи мягкие, легко спадаются;
  • тяжесть течения ОСЛТ усугубляется возможным наличием у ребенка врожденного стридора, вследствие аномалии развития черпаловидных хрящей;
  • ребенок грудного возраста большую часть времени находится в горизонтальном положении, что снижает вентиляцию легких;
  • склонность к возникновению спазма дыхательных путей;
  • высокая васкуляризация слизистых дыхательных путей;
  • детям раннего возраста свойственна функциональная незрелость центральных механизмов регуляции дыхания.

Клинические классификации ОСЛТ

1. В зависимости от вида вирусной инфекции (грипп, парагрипп и т. д.).

2. По клиническому варианту: первичный, рецидивирующий.

3. По тяжести течения: 1-я стадия — компенсированная, 2-я — субкомпенсированная, 3-я —декомпенсированная, 4-я — терминальная (асфиксия).

4. В зависимости от клинико-морфологической формы стеноза выделяют:

  • отечную форму инфекционно-аллергического происхождения, характеризующуюся быстрым нарастанием стеноза в остром периоде ОРВИ;
  • инфильтративную форму вирусно-бактериального происхождения, при которой стеноз развивается медленно, но прогрессирует до тяжелой степени;
  • обтурационную форму, проявляющуюся нисходящим бактериальным процессом по типу фибринозного воспаления трахеи и бронхов.

Ургентная ситуация возникает как результат быстрого перехода компенсированного патологического процесса в стадию декомпенсации.

Клинические проявления ларинготрахеита

Клинические проявления зависят от этиологического варианта, степени тяжести стеноза и возраста ребенка.

Для оценки степени тяжести ОСЛТ в международной педиатрической практике используется шкала Уэстли.

При стенозе легкой выраженности — менее 2 баллов; при стенозе средней тяжести — от 3 до 7 баллов; при стенозе тяжелой степени выраженности — более 8 баллов.

Возможный диагноз ОСЛТ следует формулировать следующим образом: «Парагрипп, первичный острый ларинготрахеит, субкомпенсированный стеноз гортани II, по шкале Уэстли 5 баллов, отечная форма».

Дифференциальная диагностика проводится с дифтерией гортани, врожденным стридором, эпиглоттитом, синдромом спазмофилии с ларингоспазмом, инородным телом верхних дыхательных путей, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзиллярным абсцессами, мононуклеозом, папилломатозом гортани и трахеи.

Неотложная помощь при ларинготрахеите

Основной задачей является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со 2-й по 4-ю стадии стеноза необходимо проводить оксигенотерапию.

Перед началом медикаментозной терапии следует уточнить возможное ранее использование каких-либо лекарств (особенно назальных каплей — нафазолина и др.).

При стенозе 1 стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье, при отсутствии противопоказаний — проводят ингаляцию ингаляционным кортикостероидом будесонидом через небулайзер: пульмикортом или буденитом в дозе 0,5 мг.

При стенозе 2 стадии рекомендовано проведение ингаляции суспензии будесонида через небулайзер в дозе 1 мг (через 30 мин повторная небулизация 1 мг будесонида). Если удалось полностью купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным врачебным наблюдением через 3 часа.

В случае неполного купирования и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно, или ввести через небулайзер будесонид в дозе 0,5–1 мг. Необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 часа.

При стенозе 3 стадии показано внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5–7 мг/кг и будесонида через небулайзер в дозе 2 мг. Медицинский работник, оказывающий ребенку помощь, должен быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации, интубации трахеи или коникотомии.

Больного необходимо госпитализировать, желательно в положении сидя, при необходимости —вызвать реанимационную бригаду СМП.

При стенозе 4 стадии показана интубация трахеи; при невозможности ее проведения — коникотомия после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл/год жизни внутривенно или в мышцы полости рта.

Во время транспортировки следует поддерживать гемодинамику проведением инфузионной терапии, атропинизацией при брадикардии. Ребенка следует госпитализировать в стационар в сопровождении родственников, которые его могут успокоить, так как страх и форсированное дыхание при крике и беспокойстве способствуют прогрессированию стеноза.

Альтернативная терапия нафазолином

В случае высокой температуры тела ребенка, отсутствия небулайзера, будесонида и противопоказаний к применению адреномиметиков возможно использование альтернативной терапии нафазолином (нафтизином).

При стенозе 1 стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье, проводят ингаляцию 0,025% раствором нафтизина.

При стенозе 2 стадии эффективно интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина из расчета 0,2 мл детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл раствора нафтизина, но не более 0,5 мл.

Рассчитанное количество раствора нафтизина необходимо развести дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Разбавленный нафтизин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой.

Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля. Если удалось полностью купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным врачебным наблюдением через 3 ч.

Повторное интраназальное введение нафтизина допустимо не более 2–3 раз в сутки с перерывом в 8 ч.

В случае неполного купирования стеноза 2 стадии и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг или преднизолон 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно, необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 ч.

При стенозе 3 стадии необходимо внутривенно ввести дексаметазон из расчета 0,7 мг/кг или преднизолон 5–7 мг/кг, повторить интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина. Больного ребенка следует экстренно госпитализировать.

Начиная со 2-й стадии ОСЛТ необходимо проводить пульсоксиметрию.

На догоспитальном этапе следует избегать введения седативных препаратов, так как возможно угнетение дыхания ребенка.

При ОСЛТ не обосновано применение ингаляций 0,1% адреналина (0,01 мг/кг), а на Российском фармацевтическом рынке рацемический адреналин отсутствует. Кроме того, при этом необходимо проводить ЭКГ-мониторинг и постоянный тщательный контроль частоты сердцебиения и АД для выявления признаков симпатикотонии.

Показания к госпитализации при ларинготрахеите

  • все случаи стеноза II степени тяжести и более;
  • пациенты со стенозом I степени на фоне врожденного стридора, эпилепсии и с другими отягощающими факторами;
  • дети 1 года жизни и глубоко-недоношенные по анамнезу;
  • дети из социально неблагополучных семей;
  • невозможность обеспечения постоянного динамического врачебного наблюдения за состоянием ребенка с ОСЛТ.

Лучше быть готовыми или Изучаем симптомы и лечение стенозирующего ларинготрахеита у детей

В статье речь пойдет не только о симптомах, лечении и неотложной помощи при стенозе гортани. Будут затронуты и причины возникновения заболевания, а также возраст ребенка, в котором он чаще всего подвергается заболеванию.

Что это такое

Стенозирующий ларинготрахеит у детей – это острое состояние, при котором на фоне вирусной инфекции начинается сужение дыхательных просветов, иначе – стеноз.

Это нарушает нормальное дыхание и может привести к серьезным негативным последствиям. Острый ларинготрахеит, сопровождающийся стенозом гортани, получил название стенозный ларинготрахеит.

Заболеванию подвержены дети от 6 месяцев до 5 лет, пик приходится на возраст 2-3 года. Наиболее безопасными считается периоды до 4 месяцев и после 6 лет.

Наиболее склонны к заболеванию дети, которые:

  • часто болеют. Особенно в сырое и слякотное межсезонье;
  • проживают в экологически неблагоприятных районах.

Главной причиной возникновения стенозирующего ларинготрахеита у детей являются вирусы и бактерии гриппа и парагриппа. Нередко заболевание вызывают бактерии, живущие в горле малыша во время ОРВИ.

Особенностью недуга является то, что приступы чаще всего случаются в вечернее или ночное время суток. Спокойно уснувший ребенок просыпается с лающим кашлем и тяжелым шумным дыханием. В процессе заболевания отекают слизистые гортани, ее просвет сужается и наступает спазм. Наряду с этим в горле скапливается большое количество жидкой мокроты, которую практически невозможно откашлять.

Что такое стеноз гортани

Стеноз гортани – одна из опаснейших форм острого ларинготрахеита. Родителям стоит немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи, если они заметили у ребенка приступ, сопровождающийся:

  • синюшностью кожных покровов;
  • тяжелым и свистящим дыханием;
  • сильным беспокойством;
  • тахикардией.

Возникновение стеноза гортани у детей обусловлено физиологическими особенностями строения глотки: малый диаметр, слабые и податливые хрящики. Поэтому любой неблагоприятный фактор может стать толчком к возникновению стеноза во время очередного вирусного заболевания.

В 90% случаях причиной острого состояния становятся воспалительные или инфекционные процессы, начавшиеся в организме малыша. Остальные причины вторичны. Стеноз может появиться на фоне недолеченной:

Дети, склонные к аллергии, также подвержены возникновению приступов. Безусловно, стеноз может быть вызван и опухолями различной природы, врожденными патологиями. В единичных случаях стенозирующий ларинготрахеит у детей связан с несовершенством и аномалией развития центральной нервной системы.

Симптомы

Стенозный ларинготрахеит у детей начинается внезапно. Это сильный стресс как для малыша, так и для его родителей. Среди ночи ребенок неожиданно начинает:

  • метаться по кровати,
  • плакать,
  • сильно и навязчиво кашлять.

Клиника проявляется в зависимости от степени тяжести приступа. Осипший голос может смениться на шепот, а затем и полное отсутствие возможности говорить.

По тому, как кашляет ребенок, можно понять степень тяжести недуга. Кашель короткий, отрывистый, на первых порах громкий. Чем сильнее отек гортани, тем тише становится кашель.

При стенозе гортани воздух не может полноценно двигаться по дыхательному пути. Характер дыхания меняется:

  • удлиняется вдох;
  • возникает длительная пауза между вдохом и выдохом;
  • при выдохе слышится «пилящий» звук.

Одним из настораживающих симптомов считается одышка. Ее усиление говорит о нарастании опасности состояния крохи.

В самых тяжелых случаях ко всем симптомам присоединяются:

  • очевидная тахикардия;
  • чрезмерная потливость;
  • бледность и синюшность кожных покровов, в особенности носогубного участка.

Все признаки начавшейся гипоксии (кислородное голодание) становятся очевидны. Приступы стеноза могут быть единичными и многократными. Все зависит от степени мышечного спазма.

Лечение

Первое и главное лечение для детей с приступами стенозирующего ларинготрахеита – срочная госпитализация. Это правило распространяется на стенозы 3 и 4 степени, когда жизнь ребенка подвергается опасности.

В стационарной терапии используется следующее:

    интерфероны и противовирусные препараты;

Это могут быть кортикостероиды(гормональные препараты):

При повторяющихся приступах препараты вводятся на протяжении нескольких дней. Антигистаминные препараты назначаются после короткого курса гормональной терапии;

  • препараты, снижающие мышечный тонус. Необходимы спазмолитики типа аминофиллин.
  • В условиях стационара может проводиться стимуляция кашлевого рефлекса для вывода мокроты из дыхательных путей. С этой же целью назначаются сиропы, помогающие отхождению мокроты. Это не распространяется на детей первого года жизни.

    Неотложная помощь

    Тактика первой помощи детям со стенозом гортани должна быть отработана до автоматизма. Особенно это касается того периода, пока не приехала бригада скорой помощи. Чтобы облегчить состояние малыша, необходимо сделать следующее:

    • обеспечить свежий воздух:
      1. открыть окно или балкон;
      2. освободить малыша от стесняющей одежды;
      3. расстегнуть воротничок пижамы;
    • максимально успокоиться родителям и успокоить кроху, взять его на руки, придать вертикальное положение;
    • давать ребенку побольше теплого питья (чай, компот, теплая негазированная минеральная вода). Пить надо мелкими глотками, чтобы не спровоцировать рвоту;
    • создать эффект парной в ванной комнате. Детям старше 3 лет можно провести тепловую ингаляцию. Эффективность ее не доказана, но состояние ребенка на время улучшится;

    Осторожно! Процедура допустима только при отсутствии повышенной температуры.

  • ингаляции с Пульмикортом через компрессорный небулайзер.
  • По приезду скорой медицинской помощи необходимо четко описать ситуацию. Как только врач соберет необходимые данные и оценит состояние ребенка, он приступит к терапевтическим мерам:

    • при стенозах 1 и 2 степени тяжести делают инъекции Преднизолона и вводят успокоительные средства (натрий оксибутират с 10% раствором глюкозы);
    • при 3 и 4 степени стеноза доза Преднизолона увеличивается, а ребенка госпитализируют.

    Если скорая помощь диагностировала стеноз 3 степени с отчетливыми признаками удушья, дополнительно вызывается реанимационная бригада. В таком случае детей госпитализируют в реанимационное отделение, где будет проведена ларингоскопия и интубация трахеи.

    Ларинго-трахеальные стенозы в детском возрасте

    В оториноларингологической практике у детей нередко встречается такое состояние, как стеноз гортани и трахеи.

    Ларинго-трахеальный (гортанотрахеальный) стеноз является патологическим состоянием, которое характеризуется сужением просвета трахеи и гортани. В результате такого сужения затрудняется поступление воздуха в бронхи и легкие. Основными признаками гортанотрахеального стеноза являются одышка и стридор.

    Стридор (стридорозное дыхание) представляет собой шумное свистящее дыхание, которое обусловлено завихрением воздушных потоков в дыхательных путях. Этот симптом является важным признаком значительного нарушения проходимости гортани и/или трахеи.

    Виды гортанотрахеальных стенозов

    Гортанотрахеальный стеноз классифицируют по причинному фактору, продолжительности болезни, степени и локализации сужения просвета дыхательных путей. Существует множество причин развития гортанотрахеального стеноза. Эта патология может быть как врожденной, так и приобретенной. Врожденный стеноз выявляется у детей уже в младенчестве – он выступает четвертой по частоте причиной стридорозного дыхания у новорожденных. Приобретенный стеноз развивается обычно в результате механических, термических, химических и прочих повреждений гортани, попадания инородного тела в дыхательные пути, а также после длительной интубации трахеи.

    В зависимости от сроков возникновения выделяют острые и хронические стенозы. Острые стенозы формируются в течение короткого промежутка времени (до одного месяца), хронические развиваются на протяжении более длительного периода (дольше одного месяца). Многие острые инфекционные заболевания (например, дифтерия, скарлатина, корь), острые воспалительные процессы гортани либо обострение хронических (острый ларингит, обострение хронического ларингита), аллергические реакции с развитием отека гортани являются причиной возникновения острого гортанотрахеального стеноза.

    Ложный круп

    Достаточно распространенное явление у младенцев и детей младшего возраста, о котором должны знать все родители, – это ложный круп, известный также как острый стенозирующий ларинготрахеит. Главными причинами возникновения этого состояния являются острые инфекции дыхательных путей (например, парагрипп, грипп, респираторно-синцитиальная инфекция) и аллергические заболевания. Согласно статистическим данным, острые респираторные заболевания сопровождаются в 5-10% случаев стенозирующим ларингитом или ларинготрахеитом.

    Гортань – достаточно узкая часть дыхательных путей, и, в случае отека слизистой оболочки, ее просвет может оказаться полностью перекрытым. У детей младше 6 лет дыхательные пути уже, чем у взрослых, потому и круп возникает гораздо чаще. При ложном крупе, как и при истинном, происходит сужение дыхательных путей, в результате которого ребенку становится трудно дышать. Однако при ложном крупе сужение просвета трахеи и/или гортани возникает вследствие отека. Истинный круп встречается при дифтерии, когда просвет гортани полностью перекрывается плотными пленками. К счастью, благодаря массовому вакцинированию против дифтерии, истинный круп в современное время является крайне редкостным явлением.

    Основными тревожными сигналами для родителей, свидетельствующими о развитии ложного крупа, представляются «лающий» кашель, шумный вдох и осиплость голоса у малыша, появившиеся на фоне простуды. Эти серьезные признаки требуют незамедлительных лечебных мероприятий. В большинстве случаев ложный круп развивается постепенно на вторые-третьи сутки острого респираторного инфекционного заболевания, чаще в вечернее время. Для ложного крупа типичной является триада признаков: кашель лающего характера, охриплость голоса и стридор (шумное дыхание). При стенозирующем ларинготрахеите затруднительным становится вдох – наблюдается так называемый инспираторный тип одышки. Также у ребенка отмечается раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, изменение ритма дыхания. При этом кожные покровы бледные с синюшным оттенком. Чем больше степень сужения просвета гортани, тем больше выражено возбуждение и беспокойство ребенка.

    Многие дети, переносят простуды без этого крайне неприятного осложнения. Однако, к сожалению, у некоторых малышей слизистая оболочка гортани имеет склонность к отеку. Поэтому мамам и папам таких детей следует быть начеку, пока их чадо не подрастет, и угроза развития крупа исчезнет.

    Как и многие другие заболевания, гортанотрахеальный стеноз легче предупредить, чем после лечить. Профилактика ларинго-трахеального стеноза у детей заключается в своевременном диагностировании и адекватном лечении воспалительных болезней дыхательных путей, инфекционных заболеваний и прочих патологий, при которых он возникает.

    Ларинго-трахеальные стенозы в детском возрасте

    _Title Ларинго-трахеальные стенозы в детском возрасте
    _Author
    _Keywords

    Ларинготрахеальные пороки в детском возрасте относительно редки. Однако, они учитываются при проведении каждого дифференциального диагноза при любом стридоре и о них следует также помнить при «атипически протекающих» крупe и бронхиолите. По возможности, особенно важна наиболее ранняя постановка диагноза, так как пациенты в результате, особенно, интеркуррентных инфекций, могут оказаться в жизнеугрожающей ситуации.

    Среди приобретенных стенозов постинкубационные стенозы в значительном количестве четко выходят на передний план. Особенно подвержены развитию таких осложнений недоношенные дети, пациенты с черепно-мозговой травмой и крупом. Для предотвращения риска особое значение имеет размер интубационной трубки.

    В то время, как ранее большинство стенозов высокой степени должны были лечиться посредством трахеотомии, сегодня появились альтернативы, которые при соответствующих показаниях помогают избежать проведения трахеотомии. Это особенно относится к лазерной терапии субглотической гемангиомы и расщеплению кругового хряща при постинтубационном стенозе.

    Патогенез
    Клинически в отношении ларинготрахеальных стенозов в детском возрасте имеет большое значение различие врожденных и приобретенных стенозов. На основании чего можно сделать заключения о времени проявления, течении и терапии.

    Врожденные стенозы
    Группа врожденных стенозов эмбриологически может быть связана только с двумя существенными патомеханизмами (табл.1):
    · нарушения дифференцировки (эмбриональное развитие)
    · нарушения созревания (фетальное развитие)

    Таблица 1
    Патомеханизм врожденных ларинготрахеальных стенозов

    Примеры типичных картин нарушений

    Дифференцировка трахеи на 4-5 неделя гестации

    · Полное или частичное отсутствие трахеи:
    агенезия трахеи

    Деление примитивной головной кишки на трахею и пищевод (трахеоэзофагальная перегородка)

    · Атрезия пищевода /трахеоэзофагальная фистула

    4-10 неделя гестации: дифференцировка гортани

    6-7 неделя: фузия закладки Epiglottis – и Stellknorpel

    · отсутствие фузии: щели гортани
    аспирация и рецидивирующие пневмонии

    9 неделя: реканализация просвета гортани

    · неполная реканализация: гортань стеноз;
    чаще субглотический стеноз;
    экстремальные варианты: атрезия гортани

    Созревание гортани и трахеи

    · мягкость гортани и трахеи: маляция;
    коллапс при нормальном дыхание в результате нестабильности

    Приобретенные стенозы
    Приобретенные стенозы подразделяются на воспалительные и невоспалительные изменения. К воспалительным изменениям относится круп, эпиглотит и бактериальный трахеит. Невоспалительные стенозы обычно возникают травматически вследствие эндотрахеальной интубации: но также и при внутритрахеальных инородних телах или – в детском возрасте редко – в результате перекрытия дыхательных путей опухолями.

    Таблица 2
    Важнейшие ларинготрахеальные стенозы

    · врожденный субглотический стеноз

    · экстратрахеальные опухоли:
    медиастенальный объемный процесс (например лимфома); очень редко

    Воспалительные формы стенозов и трахеобронхиальные инородние тела не являются предметом обсуждения данной работы. Основное внимание будет уделено врожденным порокам и, часто имеющим очень большое значение, постинтубационным стенозам.

    Частота
    Врожденные ларинготрахеальные пороки относительно редки, из-за чего говорить об общей частоте затруднительно. Если рассматривать почти весь спектр врожденных ларингомаляций от безобидной ларингомаляции до почти смертельных атрезий гортани, то можно предположить частоту в 1 случай на 10 000 до 50 000 новорожденных.
    На своих 289 пациентах с высокой стадией ларинготрахеальными стенозами мы наблюдали следующие причины:

    Врожденные ларинготрахеальные стенозы (42%)
    · трахеомаляции 24% (треть из них с атрезией пищевода)
    · субглотическая гемангиома 17%
    · врожденный субглотический гортанный стеноз 11%
    · другие врожденные стенозы гортани 9%

    Приобретенные ларинготрахеальные стенозы (58%)
    · недоношенные и новорожденные (с эндотрахеальной интубацией и вентиляцией) 64%
    · интубация при черепно-мозговой травме 13%
    · интубация при крупе 9%

    Таблица 3
    Патогенез инспираторных/экспираторных стридоров

    Фаза дыхания с максимальной слышимостью при стридоре

    Вероятные анатомические локализации

    Экстраторакальные дыхательные пути

    Интраторакальные дыхательные пути

    Клиника
    Стридор

    Ведущим симптомом ларинготрахеального стеноза является стридор: сопровождающий вдох или выдох свистящий дыхательный шум. Стридор в детской бронхиологии является симптомом, который чаще всего является показанием для проведения эндоскопии.

    Зависимость стридора от дыхательной фазы дает основания предполагать анатомическую локализацию места сужения:

    При инспираторном и экспираторном стридоре место сужения либо распространено и находится в области средней трахеи или поражает многие анатомические этажи. Если характер стридора изменяется в течение короткого времени, то всегда следует думать об инороднем теле меняющем свое положение.

    Время проявления
    Врожденные ларинготрахеальные стенозы не все проявляются при рождении; многие из этих измененний развиваются только в первые недели и только тогда проявляются патологически (см.табл.4).

    Время проявления врожденных ларинготрахеальных стенозов

    Диагноз

    · Врожденные субглотические стенозы

    Проявления: ++ весьма вероятно, + возможно

    Сопутствующая симптоматика
    Чаще всего, как сопутствующая симптоматика стридора, редко также изолированно, могут развиваться факультативные симптомы, которые часто в дифференциально-диагностическом плане могут оказать значительную помощь:

    Положение тела: Ребенок с сужением дыхательных путей часто предпочитает определенное положение головы или тела. При субглотической гемангиоме считается, что при чрезмерно вытянутой голове улучшается венозный отток; при дорзальной флексии головы при трахеальной компрессии сосудов происходит смещение трахеи в дорзальном направлении и благодаря этому происходит уменьше-ние болей. Хотя нередко пациенты противостоят изменению положения тела.

    Изменение голоса, лающий кашель. Хриплость и становящийся тихим голос вплоть до афонии указывают на патологию в области гортани. Это подозрение подтверждается длительно персистирующим лающим кашлем.

    Взаимосвязь с приемом пищи. Препятствие глотание или трудности впервые проявляются, когда объемный процесс приводит к сдавлению трахеи и пищевода, наподобие сосудистого кольца. Во вторых, нарушения глотания с проглатыванием имеют место при рекуррентных парезах, как выражение его влияния на иннервацию фаринкса. И в третьих, при стенозах высокой степени пищевой комок в пищеводе при давлении на рядом расположенную трахею могут вызвать ухудшение симптоматики и приступ апное. Это наблюдается также после еды при срыгивании. Поэтому при кормлении дети часто спонтанно занимают определенное положение (см.также положение тела).

    Выраженное диспное при «банальных простудах». До сих пор без выраженной симптоматики грудной ребенок – с небольшим инспираторным стридором – при инфекции верхних дыхательных путей может декомпенсироваться в течение очень короткого промежутка времени. При повышении секреции и отеке слизистых происходит сужение «оставленного свободным» стенозом остаточного просвета.

    Рецидивирующие инфекции дыхательных путей. Ларинготрахеальный стеноз входит в дифференциальный диагноз при необычайно частых инфекциях дыхательных путей: причина этого – патологическая задержка секрета в результате ограниченного стенозом «функции клиренса».

    Учащенное проявление обструктивной симптоматики со стороны дыхательных путей при впрочем отсутствующих признаках бронхиолита или чрезвычайно растянутое течение должны так же заставить задуматься о (интратрахеальном) трахеальном стенозе: трахеомаляция или сосудистое сдавление в дистальной части трахеи часто вызывают хрипы.

    Ухудшение состояния пациентов определяет необходимость безотлагательного его выяснения. Так цианоз, диспное или приступы апное являются четкими показаниями для направление в отделение интенсивной терапии и проведения срочной детской бронхологической диагностики.

    Часто жизнеугрожающая ситуация пациента распознается с трудом, так как клинически угрожающее диспное и дыхательная недостаточность, как правило, развиваются при сужении просвета дыхательных путей на 70% . Это соответствует у одногодовалого ребенка диаметру просвета дыхательных путей менее 1- 1,5 мм. Достаточно при кашле густого секрета, чтобы наступила остановка дыхания.

    Диагностика
    Ларинготрахеоскопия
    Эндоскопия гортани и трахеи является угловым камнем диагностики. Никакие другие исследования не могут в настоящее время заменить эндоскопию в диагностике и терапии ларинготрахеальных стенозов. Однако, в некоторых случаях с помощью эндоскопии можно выставить только диагноз-подозрение. Тогда она должна быть дополнена другими диагностическими методами. Они показаны даже тогда, когда предстоит хирургическое лечение.

    Рентгеновские снимки
    Конвенциональный (стандартный) рентгеновский снимок не может в достаточной мере отобразить дыхательные пути даже, если представлена часть заполненной воздухом трахеи. Она единственно указывает на выраженный и распространенный стеноз трахеи, нормально проявляющийся силует воздуха при ар-снимке не имеет достаточной убедительности.

    Особенно ценны при диагнозе подозрении на сосудистую компрессию: при этом проявляются боковые границы наполнения воздухом легких при связанных с сосудами компрессии бронхов, величина, фор-ма и аномалия положения сердца, указывается ход соседствующих с сердцем сосудов, особенности Сarina, а также сосудистый рисунок легких.

    Снимок трахеи в жестких лучах
    В отличие от конвенциональных рентгеновских снимков при этом можно выявить выраженные стенозы трахеи и при этом их распространенность хорошо документируется. Эта техника однако не подходит для ларингеальной области.

    Просвечивание дает – к цене лучевой нагрузки – возможность убедиться в динамических изменениях дыхательных путей при спонтанном дыхании; однако при этом нельзя ожидать какой-либо дополнительной информации по сравнению с эндоскопией.

    Бронхография
    С помощью бронхографии можно точно измерить величину распространенных стенозов. Она является основанием для подбора, например, интералюминального держателя места, так называемого, Stents или плановой резекции части трахеи. Важно при этом применять растворимый в воде контраст.
    Без возможности проведения хирургического лечения брохография не дает рациональной информации. Следует учитывать, что это исследование в детском возрасте происходит при общем наркозе и поэтому связано с анестезиологическм риском.

    Эхокардиография
    При подозрении на сосудистое стенозирование этот метод является вторым шагом после конвенциональной рентгенограммы. На основании его можно судить о величине сердца, и его функции, о наличии пороков, оценить дугу аорты и легочные артерии. Типично при этом можно обосновать диагноз подозрение такой как удвоение дуги аорты (дуга аорты накладывается вдвойне, правая и левая дуги аорты окружают трахею и пищевод как сосудистое кольцо), пульмональная петля (левая легочная артерия (РА) выходит из правой РА, проходит между трахеей и пищеводом влево) (не так легко достоверно доказать) и кардиопульмональный синдром (нарушение вентиляции вследствие компрессии левого главного бронха увеличенным сердцем или сосудами).

    Рентгенологическое исследование пищевода с контрастом
    Этот метод занял прочное место в диагностике сосудообусловленных стенозов до эры Kernspinotomographie. С помощью этого метода можно выявить сужения пищевода спереди и сзади и таким образом опосредованно сделать заключение об аномалии сосудов. С помощью Kernspinotomographie сегодня уже можно получить точную преоперативную информацию о взаимоположении сосудов, пищевода и дыхательных путей и отсюда возможно и заключение о распространенности стеноза.

    Ядерно-магниторезонансная томография
    Она имеет большое значение в диагностике сосудисто обусловленных аномалиях и при этом имеет свою область показаний, потеснивших рентгенологическое исследование пищевода с контрастом, а также комбинированные методы ангиографии/бронхографии. NMR (ЯМР) позволяет достаточно четко отграничить сосуды расположенные вблизи от сердца, трахеобронхиальные и эзофагальные структуры.

    Этот метод чаще всего требует интубационного наркоза с риском того, что интубационная трубка напрямую или опосредованно (schient) шинирует стеноз. Из-за чего возможна значительная утрата информации или получение фальшь-негативного заключения. Благоприятно поэтому было бы проводить интубацию при ларинготрахеоскопии; таким образом наркоз будет использован для двух корреспондирующих диагностических методов.

    NMR плюс эндоскопия дают хирургам чаще всего достаточно информации для оперативной резекции например сосудистой петли (легочная петля).

    Ангиография
    Ангиография несмотря на применение Kernspinotomographie занимает важное место в диагностике двойной дуги аорты и ее вариантов. Однако от нее чаще всего отказываются при легочной петле пульмоналис и при компрессии трахеи Truncus brachiocephalicus (NMR!). Ангиография оправдана, когда предполагаются сопутствующие пороки сердца.

    Комбинированная ангио-трахеобронхография
    Место этой комбинированной техники ангиографии и бронхографии все более занимает NMR, так как анатомические взаимосвязи при этом методе хорошо прослеживаются. Комбинированная ангио-трахеобронхография проводится, когда и без того необходимы данные катетеризации сердца.

    Таблица 5
    Диагностические возможности

    Симптомы и методы лечения стенозирующего ларинготрахеита у детей

    Острый стенозирующий трахеит является состоянием, которое сопровождается нарушением проходимости дыхательных путей по причине сильной отечности гортани. Часто такой недуг начинает свое прогрессирование как результат различных патологий инфекционного характера, а также может служить проявлением гриппа, скарлатины, дифтерии и кори. Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей чаще всего диагностируется в возрасте до 3 лет и объясняется это анатомическими особенностями организма. Такое заболевание опасно тем, что при неоказании своевременной медицинской помощи может закончиться летальным исходом.

    Причины болезни

    Острый ларинготрахеит у детей в медицинской практике получил название «ложный круп». Дело в том, что ложным он называется по той причине, что он начинает свое развитие на фоне ОРВИ, а настоящий круп возникает при дифтерии. В большинстве случаев острый стенозирующий ларинготрахеит выявляется у пациентов в возрасте до 4 лет.

    Развитие патологии преимущественно в детском возрасте обусловлено анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы, которые способствуют развитию ларинготрахеита. У дошкольников дыхательные пути небольшого размера, высокое расположение голосовых связок и усиленное движение крови в слизистой. В большинстве ситуаций у пациентов диагностируется вирусное происхождение такого заболевания и возбудителями могут служить различные вирусы и аденовирусные инфекции. При бактериальном характере острого ларинготрахеита ведущую роль занимают хламидии, микоплазма, микобактерии туберкулеза и кокковой флоры.

    При ларинготрахеите стеноз представляет собой острую дыхательную недостаточность, которая возникает как следствие сильной отечности гортани. Кроме инфекционных возбудителей, такой недуг может быть вызван:

    • аллергическими реакциями;
    • травмами и механическими повреждениями слизистой;
    • небольшими кровоизлияниями;
    • попаданием на гортанную поверхность мокроты и рвотных масс;
    • давлением на гортань образований различного характера.

    Нередко стенозирующий ларинготрахеит у маленьких детей начинает свое прогрессирование на фоне таких провоцирующих факторов, как прививки, диатез, искусственное вскармливание, малокровие и пассивное курение.

    Стадии патологии

    Острый ларинготрахеит может проходить несколько стадий своего развития:

    1. Первая степень недуга получила название стадия компенсированного дыхания и сопровождается появлением такой симптоматики, как лающий кашель, одышка и осиплость голоса. На такой стадии развития ларинготрахеита сужение просвета гортани еще незначительное и ребенок ощущает себя вполне нормально.
    2. Вторая стадия является этапом субкомпенсации и сопровождается появлением учащенного дыхания, повышенной влажностью покровов кожи и ярко выраженным цианозом носогубного треугольника.
    3. Третья степень такой патологии в медицинской практике получила название стадия декомпенсации, и для ларинготрахеита на таком этапе развития характерно появление инспираторной или смешанной одышки. Кроме этого, у ребенка наблюдается появление липкого пота, который покрывает все его тело. Основным признаком третьей степени ларинготрахеита у детей считается резкое возбуждение, а также спутанное сознание время от времени. Кроме этого, у больного глаза становятся слишком широкими и увеличиваются зрачки, а также значительно ослабляется дыхание.
    4. Заключительная степень стенозирующего ларинготрахеита называется асфиксией. При переходе патологии на заключительный этап своего развития возникает гипоксическая кома, которая нарушает функционирование всех жизненно важных органов и систем ребенка. На такой запущенной стадии недуга ребенок становится слишком вялым, нарушается дыхания и даже возможна его остановка. При проведении медицинского осмотра у врачей возникают трудности с определением артериального давления. Кроме этого, для такой запущенной стадии ларинготрахеита характерно появление судорог и окрашивание цвета кожи в серый цвет, а также непроизвольность актов мочеиспускания и дефекации.

    Важно помнить о том, что при отсутствии своевременной медицинской помощи возможен летальный исход по причине остановки дыхания или сердца.

    Симптомы патологии

    Ларинготрахеит чаще всего становится последствием различных вирусных патологий, например, кори, ветряной оспы или гриппа. В более редких случаях возбудителем такого недуга являются стрептококки, дифтерийная или туберкулезная палочка. Кроме этого, возможно аллергическое происхождение недуга, когда патологический процесс развивается как защитная реакция на взаимодействие организма с тем или иным аллергеном.

    В некоторых случаях такое заболевание рассматривается специалистами как разновидность ларингита, ведь самостоятельное течение изолированного трахеита при попадании инфекций встречается крайне редко. На самом деле, признаки ларингита и ларинготрахеита имеют много общего:

    • у ребенка голос становится хриплым и осиплым, даже может вовсе исчезнуть;
    • беспокоит кашель, причем при ларинготрахеите он более частый и выраженный;
    • симптомом поражения трахеи становятся болевые ощущения за грудиной, которые появляются после кашля.

    При ларинготрахеите кашель похож на лай собаки с небольшим металлическим отзвуком. Кроме этого, возникают приступы кашля, которые обычно беспокоят малыша в ночное или утреннее время.

    Медицинская практика показывает, что чаще всего у детей диагностируется именно острая форма патологии, которая сопровождается выраженным стенозом гортани и появлением проблем со вдохом.

    Тяжесть стенозирующего ларинготрахеита объясняется тем, что, кроме повышенной отечности слизистой и спазма мышц, заметно усиливается выделение мокроты. Обычно такой процесс сопровождается тем, что ребенок становится слишком беспокойным и у него появляется тяжелый судорожный вдох.

    В том случае, если ларинготрахеит у ребенка имеет вирусное происхождение, то может появляться насморк, болевые ощущения в горле и сыпь. Кроме этого, во время диагностического обследования наблюдается заметное увеличение лимфатических узлов. В том случае, если такие симптомы отсутствуют, то это может свидетельствовать об аллергическом характере заболевания. При общем тяжелом состоянии ребенка, появлении налета в горле и выраженной интоксикации организма можно заподозрить бактериальную инфекцию.

    Особенности лечения недуга

    Перед тем как приступить к лечению стенозирующего ларинготрахеита у детей, необходимо подтвердить диагноз. Для этого проводится тщательный осмотр ребенка с оценкой его состояния, а также обращается внимание на появившиеся симптомы. В некоторых случаях для подтверждения такого заболевания приходится прибегать к проведению ларингоскопии и трахеоскопии. Для определения возбудителя патологии показан мазок из зева, благодаря которому удается исследовать скопившуюся в гортани слизь и выявить в ней возбудителей.

    Приступать к лечению стенозирующего ларинготрахеита в детском возрасте необходимо как можно раньше, ведь такая патология считается довольно опасной и может привести к печальным последствиям. При стенозирующем ларинготрахеите неотложная помощь просто необходима, ведь от этого может зависеть жизнь ребенка.

    Первая помощь при стенозе

    В том случае, если у ребенка развился приступ, то необходимо как можно скорее вызвать скорую помощь. После этого во время ее ожидания необходимо выполнить следующие экстренные действия:

    • больного нужно взять на руки и попытаться его успокоить;
    • необходимо уложить малыша в постель и приподнять изголовье кровати;
    • можно предложить ребенку выпить теплого чая или молока;
    • важно обеспечить поступление в помещение свежего воздуха;
    • в комнате с ребенком следует увлажнить воздух с помощью специального увлажнителя;
    • при стенозе гортани у детей любого возраста можно наложить на область горла компресс;
    • необходимо напоить ребенка, дав ему щелочное питье;
    • можно дать антигистаминное средство, например, Кларитин или Зодак.

    При сильном приступе кашля у ребенка можно сделать ему ингаляцию с Лазолваном или Нафтизином. Кроме этого, такую процедуру можно выполнить со щелочным раствором, растворив в стакане теплой воды 5-10 грамм соды.

    При запущенной форме заболевания до приезда скорой помощи взрослые могут внутривенно или внутримышечно ввести преднизолон с учетом веса больного. При появлении у ребенка ярко выраженной симптоматики и затрудненного дыхания специалисты могут назначить лечение гормональными препаратами. С их помощью удается за короткое время снять отек слизистой и устранить спазм мышц гортани.

    Важно помнить о том, что при стенозе гортани у ребенка категорически запрещается давать ему лекарственные средства, подавляющие кашель. Дело в том, что кашель считается своеобразной защитной реакцией детского организма, и с его помощью удается освободить дыхательные пути от мокроты.

    Кроме этого, нельзя проводить ингаляции с эфирными маслами и ставить горчичники, поскольку это может усилить спазм мышц гортани и еще больше усугубить состояние малыша. При склонности больного к аллергии не стоит давать ему малину, мед и цитрусовые, ведь они способные еще больше усилить отечность слизистой.

    Методы лечения патологии

    Преимущественно стенозирующий ларинготрахеит становится проявлением вирусной инфекции, поэтому проводится симптоматическое лечение:

    • ребенку необходимо обеспечить голосовой покой и поддерживать в помещении оптимальную влажность;
    • рекомендуется организовать питьевой режим и делать ингаляции с физраствором;
    • при показаниях давать обезболивающие и жаропонижающие препараты, основу которых составляет ибупрофен или парацетамол.

    В том случае, если ребенок жалуется на сильные боли в горле, то лечение стенозирующего ларинготрахеита можно проводить с помощью полосканий солевым раствором или отварами из трав. Важно помнить о том, что при лечении стенозирующего ларинготрахеита у детей до 3 лет не разрешается использовать аэрозольные препараты, поскольку они сами по себе могут спровоцировать ларингоспазм. При такой патологии усиливается образование слизи и нарушается процесс дыхания, поэтому противопоказан прием муколитических средств.

    Если удалось подтвердить наличие бактериальной инфекции в детском организме, то назначается проведение антибактериальной терапии. При аллергическом ларинготрахеите показан прием антигистаминов, а при запущенном патологическом процессе и развитии стеноза – еще и глюкокортикостероидов.

    Для снятия приступа кашля и стеноза назначается использование таких лекарств, как Беродуал и Эуфиллин. При борьбе с таким патологическим состоянием у ребенка могут помочь и отвлекающие процедуры, например, ножные ванны, которые помогают усилить движение крови от гортани и трахеи и ее приток к нижним конечностям.

    Стенозирующий острый ларинготрахеит у детей является сложным и опасным состоянием, которое может закончиться летальным исходом. Именно по этой причине при возникновении признаков такого недуга необходимо немедленно показать больного врачу.

    Источники:

    http://krepyshok.com/zabolevaniya/infektsionnye-bolezni/dyhatelnyh-putej/prostuda/laringotraheit/stenoziruyuschiy.html

    http://www.likar.info/gazeta/vyipusk-1-pediatriya/article-66030-laringo-trahealnye-stenozy-v-detskom-vozraste/

    http://esus.ru/laringo-trahealnye-stenozy-v-detskom-vozraste

    http://pulmono.ru/gorlo/traheit/simptomy-i-lecheniya-stenoziruyushhego-laringotraheita-u-detej

    http://viva-man.ru/prostatit/hronicheskiy-prostatit-dgpzh/

    Ссылка на основную публикацию