Перитонит у новорожденных

Экстренная медицина

Причины, приводящие к перитониту у новорожденных, представлены в классификации.

А. Перфоративный перитонит

1. Некротический энтероколит:

  • а) постгипоксический,
  • б) септический.

2. Пороки развития желудочно-кишечного тракта:

  • а) сегментарные пороки стенки полого органа (дефект мышечного слоя, гемлимфангиоматоз),
  • б) пороки развития, вызывающие механическую непроходимость желудочно-кишечного тракта (атрезия кишечника, мекониевый илеус, болезнь Гиршпрунга, заворот кишки и т. д.).

3. Острый аппендицит.

4. Ятрогенные перфорации желудочно-кишечного тракта.

Б. Неперфоративный перитонит

1.Гематогенное, лимфогенное инфицирование брюшины.

2.Контактное инфицирование брюшины.

Основной причиной перфоративного перитонита новорожденных (60% случаев всех перфораций) является некротический энтероколит. В этиологии этого заболевания лежат перинатальная гипоксия (внутриутробная гипоксия плода при токсикозах беременности, анемии, пороках сердца, резусной и групповой несовместимости крови, асфиксии в родах, дыхательной недостаточности новорожденного вследствие пневмопатии, пневмонии, при декомпенсированном” врожденном пороке сердца, шоке, гиповолемии и т. д.), а также сепсис внутриутробный или постнатальный с развитием тяжелого дисбактериоза. Но чаще имеет место сочетание нескольких факторов.

В патогенезе некротического энтероколита лежат тяжелые нарушения кровообращения и микроциркуляции в стенке желудочно-кишечного тракта в ответ на гипоксию и бактериальную интоксикацию. Отмечается спазм артериол и капилляров в стенке кишки, сменяющийся тяжелым парезом с полнокровием, кровостазами, микротромбами, кровоизлияниями. Развивается геморрагический или септический инфаркт кишечника. Патологический процесс имеет определенную стадийность течения, что позволяет выделить клинические стадии заболевания.

I стадия — продромы — характеризуется симптомами дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, неврологическими расстройствами у детей, перенесших перинатальную гипоксию, асфиксию в родах, реанимацию, и требует интенсивной посиндромной терапии и наблюдения.

II стадия — клинических проявлений некротического энтероколита — характеризуется выраженными явлениями дистонии и дискинезии желудочно-кишечного тракта. Со 2—6-х суток жизни новорожденные вяло сосут, срыгивают, периодически с примесью желчи, быстро теряют в весе. Развивается вздутие живота, появляются болезненность, отечность передней брюшной стенки. Стул либо со склонностью к задержке, малыми порциями, либо частый, со слизью. При рентгенологическом исследовании на обзорных рентгенограммах, выполненных в вертикальном положении, отмечается выраженная неравномерность газонаполнения различных отделов желудочно-кишечного тракта, тени кишечных стенок утолщены за счет отека и воспаления, кишечные петли раздвинуты межпетлевым выпотом. В зоне максимального поражения выявляется кистозный пневматоз кишечной стенки (пузырьки газа в подслизистом слое).

III стадия — предперфорации — характеризует период заболевания от момента появления первых симптомов серозного перитонита до развития перфорации полого органа. Как правило, не превышает 12—24 ч. Характеризуется нарастанием явлений токсикоза и эксикоза, развитием тяжелого пареза желудочно-кишечного тракта. Отмечается постоянная рвота кишечным содержимым и желчью. Живот значительно вздут, напряжен, передняя брюшная стенка отечна, перистальтика кишечника вялая. Пальпация живота болезненна. Анус спастически сомкнут, стул не отходит. Присоединяется геморрагический кишечный синдром (выделение алой крови из прямой кишки). Рентгенологически отмечается нарастание неравномерности газонаполнения желудочно-кишечного тракта с появлением участка затемнения, соответствующего зоне максимального поражения, увеличивается количество свободного выпота, в связи с чем кишечные петли теряют четкость очертаний (рис. 78).

Рис. 78. Некротический энтероколит, стадия перфорации. Видны выпрямленные расширенные петли тонкой кишки, утолщенная брюшная стенка, пневматоз кишечной стенки. Обзорная рентгенограмма.

IV стадия — перфоративного перитонита новорожденных (разлитого) проявляется резким ухудшением состояния ребенка, симптомами перитонеального шока: вялостью, адинамией, отсутствием адекватной реакции на осмотр. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, холодные. Появляется рвота застойным кишечным содержимым. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное. Сердечные тоны глухие, тахиаритмия. Живот резко вздут, напряжен, болезнен при пальпации. Печеночная тупость не определяется из-за наличия свободного воздуха в брюшной полости. Перистальтика кишечника отсутствует. Стул и газы не отходят. Брюшная стенка отечная, особенно в нижней половине, гиперемирована, с расширенной венозной сетью. При обзорной рентгенографии брюшной полости в вертикальном положении под куполом диафрагмы определяется в виде серпа свободный воздух (рис. 79).

Рис. 79. Перфорация кишки у новорожденного. В брюшной полости определяется свободный газ. Обзорная рентгенограмма.

Тяжелые нарушения гомеостаза и быстрое истощение компенсаторных механизмов при отсутствии экстренной помощи приводят к гибели ребенка.

На фоне проводимой интенсивной терапии некротического энтероколита у 1/3 больных удается добиться ограничения воспалительного процесса в брюшной полости. В этом случае клинически на фоне симптомов энтероколита в брюшной полости пальпируется плотный, болезненный, неподвижный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована. Течение ограниченного перитонита более благоприятное.

Лечение перитонита новорожденных

На первых трех стадиях некротического энтероколита лечение консервативное и включает следующий комплекс патогенетических мероприятий:

1) декомпрессию желудочно-кишечного тракта путем полного прекращения энтерального питания и промывания желудка раствором Рингера. При восстановлении пассажа по кишечнику начинается дробное кормление;

2) инфузионную терапию. Назначается с учетом потерь жидкости и суточной потребности организма ребенка. Особое внимание уделяется восстановлению микроциркуляции. С этой целью вводят растворы реополиглюкина из расчета 10 мг/кг массы тела; компламин по 0,2—0,3 мл 1—2 раза внутривенно струйно; 2,4% раствор эуфиллина по 0,2—0,5 мл внутривенно; гепарин из расчета 50—200 ЕД/кг в сутки. Эффективным средством борьбы с’ парезом кишечника является внутривенное введение 5% раствора хлорида калия из расчета 6—9 мг/кг в сутки;

3) антибиогикотерапию. Наиболее эффективны препараты широкого спектра действия, не подавляющие сапрофитную флору кишечника, не вызывающие дисбактериоза: цепорин (кефзол) по 60 000—100 000 ЕД/кг в сутки внутривенно или внутримышечно; гентамицин по 2 мг/кг в сутки внутримышечно. Необходима также пероральная санация кишечника. С этой целью назначают следующие препараты (с учетом чувствительности микрофлоры): гентамицин по 10 мг/кг в сутки, мономицин по 100 000 ЕД/кг в сутки, полимиксин М по 100 000 ЕД/кг в сутки; препараты нитрофура-новой группы — фурадонин по 5—8 мг/кг, фуразолидон по 10 мг/кг; колипротейный бактериофаг по 1 чайной ложке 3 раза в день. Все препараты назначают курсом на 5—7 дней. После санации для нормализации флоры кишечника назначается бифидумбактерин по 21/2г — 5 доз 3 раза в день в течение 4—8 нед;

4) стимулирующую терапию, главным образом заместительную, с троекратным введением антистафилококкового гамма-глобулина по 1 дозе через день, переливание антистафилококковой плазмы, антиколи-плазмы из расчета 10 мл/кг в сутки, прямые переливания крови по 10—25 мл, назначение пентоксила по 0,01 г 2 раза в день в течение 2—3 нед.

Оперативное лечение при некротическом энтероколите показано у детей с перфоративным перитонитом и при отсутствии эффекта от интенсивной консервативной терапии у детей с состояниями предперфорации. Операция заключается в резекции некротизированного отдела кишки, выведении кишечных стом на переднюю брюшную стенку и одномоментном промывании брюшной полости растворами антисептиков.

При ограниченном перитоните в стадии абсцедирования инфильтрата также показано проведение оперативного вмешательства — абсцессотомии через небольшой разрез передней брюшной стенки с дренированием полости абсцесса.

Неперфоративный перитонит новорожденных. Особенностью его клинического течения является постепенное нарастание перитонеальных симптомов и септической интоксикации у детей с гнойными процессами в области пупочной ранки и сосудов и в забрюшинном пространстве.

Состояние детей прогрессивно ухудшается, появляются рвота с желчью, вздутие живота, отечность и гиперемия передней брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, отечность наружных половых органов. Отхождение стула и газов задержано. На обзорных рентгенограммах брюшной полости отмечается значительный гидроперитонеум, в связи с чем исчезает четкость наружных контуров кишечных петель. Хирургическое лечение заключается в проведении лапаротомии, промывании брюшной полости растворами антисептиков и оставлении дренажной трубки.

Важнейшим условием успешного хирургического лечения перитонита у новорожденных является тщательная коррекция тяжелых нарушений гомеостаза как до операции, так особенно в послеоперационном периоде в условиях палаты интенсивной терапии.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

тест овуляции

беременность

вычисляем дату родов

пол ребенка

регистрация) календарь овуляции) календарь менструации) календарь безопасных дней для секса) календарь беременности)
значение имени) сонник) статьи) форум) барахолка) именины) заболевания) анализы) диеты) книги) рецепты) контакты) овулярик) юзербары) faq) рекламодателю)
Рейтинг женских сайтов:
  • добавить свой сайт
    • гороскоп:
    • Овен, Телец, Близнецы, Рак, Лев, Дева, Весы, Скорпион, Стрелец, Козерог, Водолей, Рыбы
      барахолка:
    • смотреть объявления

      Перитонит у новорожденных

      Раздел: Хирургические болезни

      Перитонит у новорожденных – заболевание полиэтиологическое, причиной его может служить перфорация стенки желудочно-кишечного тракта при его пороках развития, некротическом энтероколите, а также воспалительные заболевания органов брюшной полости (например, острый аппендицит). Бактериальное инфицирование брюшины при этом, как правило, происходит контактным путем. При сепсисе возможен также гематогенный или лимфогенный путь попадания инфекции в брюшную полость, что приводит к возникновению в ней метастатических, обычно отграниченных гнойников.

      По степени распространения перитонит делят на разлитой и отграниченный (абсцесс). Для перитонита, вызванного перфорацией полого органа, характерно тяжелое состояние больного: вялость, адинамия, сменяющаяся периодическим возбуждением, упорная рвота с желчью и зеленью. Кожные покровы серовато-бледного цвета, сухие, холодные. Дыхание частое, поверхностное, сердечные тоны глухие, пульс учащен до 120-130 в 1 мин, слабого наполнения, аритмичен. Характерны резкое вздутие живота, разлитая болезненность при пальпации. Перистальтика кишечника не выслушивается, печеночная тупость не определяется. Стул и газы не отходят. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной и грудной полостей в вертикальном положении определяется свободный газ под куполом диафрагмы (пневмоперитонеум).

      Наиболее часто встречается перфорация кишечника при некротическом или язвенном энтероколите, развивающемся на фоне перенесенной гипоксии или затяжного течения сепсиса, при нарушении микроциркуляции в кишечной стенке в результате длительного спазма или тромбоза сосудов.

      Часто у новорожденных, особенно недоношенных, встречается острый аппендицит, который из-за несвоевременной диагностики становится причиной перитонита. Патогенез острого аппендицита у недоношенных детей имеет свои особенности. Он развивается в результате тяжелых циркуляторных нарушений по типу инфаркта в стенке отростка. Определяющим фактором является избыточное размножение в кишечнике условно-патогенной микрофлоры (клебсиелла, протей, синегнойная палочка и т. д.). В случае применения массивной антибактериальной, гормональной и иммуностимулирующей терапии возможно отграничение воспалительного процесса в брюшной полости и формирование аппендикулярных инфильтрата и абсцесса или межпетлевых абсцессов. Течение острого аппендицита у недоношенных характеризуется быстро нарастающим токсикозом, парезом желудка и кишечника (рвота с желчью, вздутие живота, отсутствие стула). Обнаружить классические симптомы острого аппендицита у недоношенных трудно. Все же у части больных можно выявить локальную болезненность при пальпации и напряжение мышц, отек и гиперемию в подвздошной области справа. Иногда удается пальпировать инфильтрат. Помогает в диагностике рентгенологическое исследование (определяется затемнение правой половины живота, пневматоз или пневмоперитонеум, отграниченный подпеченочным пространством, в левой половине живота видны паретично вздутые кишечные петли) и динамическое наблюдение за больным.

      При отсутствии перфорации полого органа разлитой перитонит характеризуется постепенным нарастанием симптомов интоксикации и пареза кишечника. В анализе крови обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, а обзорное рентгенологическое исследование указывает на наличие в брюшной полости свободной жидкости.

      Лечение перитонита должно быть оперативным. При перфорации -ушивание отверстия в стенке органа или выведение пораженного участка кишки на переднюю брюшную стенку, тщательная санация и дренирование брюшной полости. При остром аппендиците выполняют аппендэктомию лигатурным способом. Летальность при перитоните у новорожденных, особенно недоношенных, высокая.

      Понравилась статья? Сохрани:

      Информация, представленная на сайте является справочной.
      Обязательно проконсультируетесь с врачом.

      Перитонит у новорожденных детей

      Причины перитонита. Клинические формы. Тактика лечения

      Особенности перитонита у детей мы подробно разбирали с вами на примере аппендикулярного перитонита. У новорожденных аппендицит, как мы уже знаем, встречается очень редко. Причины перитонита у них другие. Принято делить перитонит у новорожденных на первичный (гематогенный, диплококковый, пневмококковый) и вторичный. При первичном перитоните его источника в брюшной полости нет, инфекция проникает в брюшину гематогенным или лимфогенным путем из другого (первичного) очага, расположенного вне брюшной полости. Исходя из практических целей определения тактики лечения, мы считаем более удачным разделение перитонита у новорожденных на неперфоративный (не требующий хирургического вмешательства) и перфоративный (безусловное показание к операции).

      Неперфоративный (первичный) перитонит может быть проявлением сепсиса, осложнением омфалита, стафилококкового язвенно-некротического энтероколита. Перфоративный (вторичный) перитонит является осложнением того же стафилококкового язвенно-некротического энтероколита при перфорации одной или нескольких язв толстой кишки. Мы встречались со спонтанными перфорациями желудка, прободениями его зондом, прободениями тонкой кишки концом установленного в нее зонда при длительном его стоянии на одном месте, перфорациями прямой и сигмовидной кишок наконечником клизмы или газоотводной трубкой. Были случаи спонтанной перфорации подвздошной кишки при ее атрезии.

      Клинические проявления перитонита у новорожденных настолько характерны, что по ним можно поставить диагноз, даже не осматривая ребенка детально, а лишь взглянув на его живот: он вздут, рисунок его подкожных вен усилен, живот гиперемирован и отечен, гиперемия и отек распространяются на половые органы. Стул обычно отсутствует, и газы не отходят, вместе с тем из прямой кишки из-за скопления воспалительного экссудата в дугласовом кармане могут быть выделения слизи. При осмотре отмечается тяжелое состояние ребенка, налицо признаки эксикоза и токсикоза, нарушения периферической гемодинамики (в виде мраморного рисунка кожи), тахикардия и одышка.

      При перфоративном перитоните отсутствует печеночная тупость из-за наличия воздушной прослойки в брюшной полости между печенью и передней брюшной стенкой. Однако ее трудно определить и в том случае, когда перфорации нет, но живот резко вздут, печень оттеснена кверху, прикрывается плевральными синусами и раздутой поперечной ободочной кишкой. Более достоверным для определения свободного газа в брюшной полости является проведение пальцем по коже в области печени — при этом выслушивается характерный шум. При наличии воздуха под брюшной стенкой при этом издается характерное «громкое шуршание», похожее на звук при проведении пальцем по барабану. При отсутствии перфорации даже очень вздутые и переполненные газами кишечные петли такого звука не дают.

      Поставить точки над «i» при дифференциальной диагностике пер-форативного и неперфоративного перитонита позволяет обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальном положении. При непер-форативном перитоните нижние этажи брюшной полости гомогенно затемнены за счет наличия там экссудата, а заполненные газом петли кишечника, всплывшие над экссудатом, располагаются в верхних отделах брюшной полости, в них — мелкие уровни. При перфоративном перитоните под куполами диафрагмы видна серповидная прослойка свободного газа (см. рис. 10.1).

      Рис. 10.1. Рентгенограмма ребенка с перфорацией полого органа. Под обоими куполами диафрагмы виден свободный газ и широкий уровень жидкости в брюшной полости

      Если рентгенографию по тяжести состояния ребенка нельзя провести в вертикальном положении, можно ее выполнить и в положении лежа на спине, но в латеропозиции: кассета с пленкой располагается вертикально сбоку от больного, а с другой стороны устанавливается рентгеновская трубка, лучи которой идут горизонтально поперек больного. На снимке прослойка свободного газа будет хорошо видна под передней брюшной стенкой.

      В прошлом при установлении диагноза неперфоративного перитонита мы проводили лапароцентез и устанавливали в брюшную полость микроирригатор для эвакуации экссудата и введения антибиотиков в брюшную полость. Экссудат всегда был серозный, больше даже напоминал транссудат, из него ни разу не высеяна микробная флора, а в случаях смерти ребенка патологоанатомы находили брюшину гладкой и блестящей и перитонит не подтверждали.

      При ретроспективном анализе всех случаев гематогенного (первичного) перитонита, приняв во внимание, что у всех больных была очень увеличена печень, мы пришли к заключению, что имели дело скорее с асцитом, чем с перитонитом, и решили лечить все случаи первичного перитонита консервативно. В комплекс медикаментозного лечения стали включать мочегонные средства. Отеки брюшной стенки и половых органов быстро исчезали, и перитонит разрешался.

      В последние годы с неперфоративным перитонитом успешно справляются педиатры отделения новорожденных детей, поэтому мы даже не переводим больных в хирургическую клинику.

      Перфоративный перитонит подлежит срочному оперативному лечению. В последние годы мы стали редко встречаться с перфорациями толстой кишки при стафилококковом язвенно-некротическом энтероколите. В таких случаях мы не прибегаем к ушиванию язв, поскольку швы, как правило, несостоятельны. Кроме того, при осмотре кишки обычно можно найти еще несколько язв в состоянии предперфорации. Это участки, где через серозную оболочку кишки просвечивает ее содержимое. Поэтому в таких ситуациях мы всегда производим резекцию наиболее измененных участков кишки с выведением обоих концов оставшейся кишки в виде концевых колостом. Операцию заканчиваем санацией брюшной полости и ушиванием раны наглухо с оставлением микроирригаторов для введения антибиотиков. В последующем, по выздоровлении ребенка, его приходится повторно оперировать: для восстановления непрерывности кишки накладываем между выведенными в виде стом концами кишки анастомоз «конец в конец».

      Перфорации желудка, спонтанные или нанесенные зондом, ушиваем двухрядным швом. Исход всегда более или менее благоприятный, во всяком случае, смертельных исходов не было.

      Перфорации прямой и сигмовидной кишок ушиваем, а при наличии разлитого гнойного перитонита накладываем колостому на вышележащий участок. В случае местного, только что возникшего перитонита, после ушивания перфорации ограничиваемся введением через анус перфорированного зонда в толстую кишку выше места ушитой перфорации.

      При перфорации атрезированной подвздошной кишки производим ее резекцию, оставшийся проксимальный конец выводим в виде концевой илеостомы, производим санацию брюшной полости и ушиваем ее с оставлением микроирригаторов. Непрерывность кишки восстанавливают спустя один — два месяца после выздоровления от перитонита.

      Принципы послеоперационного лечения перитонита у новорожденных те же, что и при аппендикулярном перитоните. Иначе производится лишь расчет инфузионной терапии, о котором мы будем подробно говорить в лекциях и на практических занятиях по интенсивной терапии новорожденных детей.

      Материал взят из книги Детская хирургия (В. А. Кудрявцев)

      Тестовое задание № 10 Перитонит у новорожденных детей

      1. Клинические формы перитонита у новорожденных:

      1.1. Первичный (неперфоративный)

      1.2. Вторичный (перфоративный)

      2. Какие из перечисленных местных признаков характерны для перитонита у новорожденных детей?

      2.1. Втянутый доскообразный живот

      2.2. Вздутый живот

      2.3. Разлитое напряжение мышц живота

      2.4. Локальное напряжение мышц живота

      2.5. Выраженный симптом Щеткина-Блюмберга

      2.6. Выраженный симптом Воскресенского («рубашки»)

      2.7. Положительный симптом Ровзинга

      2.8. Отек и гиперемия брюшной стенки, больше в нижних отделах

      2.9. Отек и гиперемия половых органов

      2.10. Усиление рисунка подкожных вен живота

      2.11. Рвота створоженным молоком

      2.12. Рвота зеленью

      2.13. Частый жидкий стул

      2.14. Задержка стула и газов

      2.15. Увеличение площади печеночной тупости

      3. Какие рентгенологические исследования наиболее информативны при перитоните у новорожденного?

      3.1. Обзорная рентгенография брюшной полости в положении на спине

      3.2. То же, но в латеропозиции

      3.3. Обзорная рентгенография в положении на боку

      3.4. Обзорная рентгенография в вертикальном положении

      3.5. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с заполнением его через рот

      3.6. Ирригография с воздухом

      3.7. Ирригография с барием

      4. Какие рентгенологические признаки характерны для первичного (неперфоративного) перитонита?

      4.1. Бедность кишечника газами

      4.2. Множественные мелкие чаши Клойбера, расположенные в верхних отделах брюшной полости

      4.3. Небольшое количество широких чаш Клойбера

      4.4. Гомогенное затемнение в нижних отделах живота

      4.5. Затемнение в верхних отделах живота

      4.6. Свободный газ под диафрагмой

      5. Какие рентгенологические признаки характерны для вторичного (перфоративного) перитонита?

      5.1. Бедность кишечника газами

      5.2. Множественные мелкие чаши Клойбера, расположенные в верхних отделах брюшной полости

      5.3. Небольшое количество широких чаш Клойбера

      5.4. Гомогенное затемнение в нижних отделах живота

      5.5. Затемнение в верхних отделах живота

      5.6. Свободный газ под диафрагмой

      6. В каких случаях абсолютно показана операция при перитоните у новорожденных?

      6.1. При любой форме перитонита

      6.2. При первичном (неперфоративном) перитоните

      6.3. При вторичном (перфоративном) перитоните

      6.4. При местном перитоните

      6.5. При разлитом перитоните

      7. Из чего складывается оперативное лечение перфоративного перитонита, возникшего при стафилококковом язвенно-некротическом энтероколите?

      7.1. Ушивание перфорации толстой кишки

      7.2. Санация брюшной полости

      7.3. Установка микроирригаторов в брюшную полость

      7.4. Резекция пораженного участка кишки с анастомозом «конец в конец»

      7.5. Резекция пораженного участка кишки с наложением концевых колостом

      7.6. Установка системы перитонеального диализа

      Материал взят из книги Детская хирургия (В. А. Кудрявцев)

      IX. Перитонит у новорожденных

      Это грозное осложнение различных заболеваний и пороков развития желудочно-кишечного тракта впервые описано J.K. Slebold (1825), J. K. Simpson (1888). Причина осложнений – перфорации кишечника при пороках развития.

      Исследования позволили установить, что в генезе многих “спонтанных” перфораций лежит ишемия кишечной стенки – заболевание, получившее в мировой литературе название “некротический энтероколит”.

      Первое успешное оперативное вмешательство по поводу перитонита новорожденных было выполнено в 1943 г.

      Перитонит у новорожденных – заболевание полиэтиологическое. Причинами его могут служить:

      1) пороки развития желудочно-кишечного тракта;

      2) некротический энтероколит;

      3) острый аппендицит;

      4) ятрогенные перфорации кишечника;

      5) бактериальное инфицирование брюшины контактным, гематогенным, лимфогенным путем при сепсисе.

      Чаще всего причиной перитонита служит перфорация стенки желудочно-кишечного тракта в 84 % случаев. (Исаков Ю. Ф.1988г.)

      Внутриутробные перфорации кишечника (при пороках развития) приводят к асептическому, адгезивному перитониту. Постнатальные – к разлитому фибринозно-гнойному, каловому перитониту. При некротическом энтероколите на фоне интенсивной терапии возможно развитие ограниченного перитонита.

      Неперфоративный фибринозно-гнойный перитонит, развивающийся внутриутробно при гематогенном, лимфогенном, трансплацентарном инфицировании и при восходящей инфекции родовых путей, встречается редко. В постнатальном периоде инфицирование брюшины чаще происходит контактным путем при гнойном периартериите и перифлебите пупочных сосудов, абсцессах печени, гнойных заболеваниях забрюшинного пространства, флегмоне передней брюшной стенки, омфалите.

      Классификация перитонита у новорожденных предусматривает систематизацию:

      1. По этиологическим и патогенетическим признакам:

      А. Перфоративный перитонит:

      1. Некротический энтероколит:

      2. Пороки развития желудочно-кишечного тракта:

      а) сегментарные пороки стенки полого органа,

      б) пороки развития, вызывающие механическую непроходимость желудочно-кишечного тракта.

      3. Острый аппендицит

      4. Ятрогенные перфорации желудочно-кишечного тракта.

      Б. Неперфоративный перитонит:

      1. Гематогенное, лимфогенное инфицирование брюшины.

      2. Контактное инфицирование брюшины.

      II. По времени возникновения.

      III. По степени распространения процесса в брюшной полости.

      1. Разлитой перитонит.

      2. Ограниченный перитонит.

      IV. По характеру выпота в брюшной полости.

      3. Фибринозно-гнойный, каловый.

      Клиническая картина перитонита во многом определяется этиологией, однако в разгаре заболевания ему присуща типичная картина.

      Для перфоративного перитонита характерно резкое ухудшение состояния, протекающего у новорожденного особенно тяжело, проявляющееся симптомами перитонеального шока: вялость, адинамия, иногда беспокойство. Кожные покровы серовато-бледные, сухие, холодные. Дыхание частое, поверхностное, стонущее; сердечные тоны глухие, тахиаритмия. Резкое вздутие живота, напряжение, болезненность при пальпации. Перистальтика не прослушивается. Печеночная тупость не определяется. Рвота с примесью желчи и кишечного содержимого. Стул и газы не отходят.

      При рентгенографии в вертикальном положении определяется свободный воздух под куполом диафрагмы.

      Малые компенсаторные возможности быстро приводят к тяжелым нарушениям гомеостаза и гибели ребенка через 12-24 ч.

      Клинической картине разлитого неперфоративного перитонита свойственно более постепенное нарастание симптомов интоксикации и пареза кишечника с выраженной гипертермической реакцией и изменениями крови. Более выражена реакция передней брюшной стенки: гиперемия, инфильтрация, расширенная венозная сеть, отек наружных половых органов. Наблюдается гепатоспленомегалия. Рентгенологически выявляется гидроперитонеум.

      Перфорации желудочно-кишечного тракта могут вызывать:

      1. Пороки, обусловливающие механическую непроходимость кишечника:

      а) явления обтурационной непроходимости (атрезии, мекониевый илеус, болезнь Гиршспрунга);

      б) явления странгуляции (заворот кишки, ущемленная внутренняя грыжа);

      2. Сегментарные пороки стенки желудочно-кишечного тракта (дефект мышечного слоя изолированного участка стенки полого органа, ангиоматоз стенки кишечника).

      Пороки, вызывающие механическую непроходимость желудочно-кишечного тракта, в 50 % случаев приводят к внутриутробной перфорации кишечника и адгезивному, абактериальному перитониту. Причиной таких перфораций является атрезия тонкой кишки, осложненная заворотом приводящей петли, а также мекониевый илеус. К рождению ребенка перфорация, как правило, бывает закрыта, а излившийся меконий кальцифицируется.

      Выделяют два типа внутриутробного перитонита:

      1) фиброадгезивный (значительный спаечный процесс в брюшной полости);

      2) кистозный (формирование кистозной полости с фиброзными стенками в свободной брюшной полости, сообщающейся с просветом кишки через перфорационное отверстие).

      Лечение перитонита у новорожденных хирургическое. Требуется обязательное проведение предоперационной подготовки в течение 2-3 ч. При значительном пневмоперитонеуме целесообразно начать подготовку с пункции брюшной полости для уменьшения внутрибрюшного давления.

      В качестве доступа целесообразно использовать поперечный разрез, или выполнить диагностическую лапароскопию, после которой определяется дальнейшая тактика.

      Ятрогенные перфорации желудочно-кишечного тракта возникают при нарушении техники зондирования, инструментальных методов обследования, выполнения очистительных клизм.

      Операцией выбора при перфорации прямой кишки является ушивание перфорационного отверстия с наложением сигмостомы. Санация брюшной полости проводится по общим правилам.

      Неперфоративный, или септический перитонит развивается при внутриутробном или постнатальном инфицировании. На его долю, по данным клиники Исакова приходится 16 % всех случаев перитонитов у новорожденных.

      Клиническая картина постнатального перитонита развивается исподволь на фоне очага гнойной инфекции. Постепенно ухудшается состояние и нарастает токсикоз, появляются симптомы пареза желудочно-кишечного тракта, нарастает напряжение мышц брюшной стенки и выявляется отечность, которая распространяется и на наружные половые органы. При ограниченном перитоните инфильтрат брюшной полости переходит на переднюю брюшную стенку, чаще в зоне воспаления пупочных сосудов. Рентгенологически отмечается гидроперитонеум, парез кишечника, причем кишечные стенки не утолщены. Выявляется утолщение передней брюшной стенки, инфильтрат выделяется как затемнение, оттесняющее кишечные петли.

      Лечебная тактика при неперфоративном перитоните складывается вначале из консервативной антибактериальной и инфузионной терапии в надежде на купирование первичного очага и начинающегося перитонита. При отсутствии эффекта в течение 6-12 ч и нарастании клинико-рентгенологических симптомов выполняют оперативное вмешательство.

      Лечение перитонита у новорожденных, особенно разлитого, представляет значительные трудности, летальность остается высокой, поэтому основные силы должны быть направлены на профилактику перитонита.

      Дата публикования: 2014-09-01 ; Прочитано: 4064 | Нарушение авторского права страницы

      studopedia.org – Студопедия.Орг – 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.046 с) .

      Перитонит у новорожденных

      Перитонит у новорожденных — заболевание полиэтиологическое, причиной его может служить перфорация стенки желудочно-кишечного тракта при его пороках развития, некротическом энтероколите, а также воспалительные заболевания органов брюшной полости (например, острый аппендицит). Бактериальное инфицирование брюшины при этом, как правило, происходит контактным путем. При сепсисе возможен также гематогенный или лимфогенный путь попадания инфекции в брюшную полость, что приводит к возникновению в ней метастатических, обычно отграниченных гнойников.
      По степени распространения перитонит делят на разлитой и отграниченный (абсцесс). Для перитонита, вызванного перфорацией полого органа, характерно тяжелое состояние больного: вялость, адинамия, сменяющаяся периодическим возбуждением, упорная рвота с желчью и зеленью. Кожные покровы серовато-бледного цвета, сухие, холодные. Дыхание частое, поверхностное, сердечные тоны глухие, пульс учащен до 120-130 в 1 мин, слабого наполнения, аритмичен. Характерны резкое вздутие живота, разлитая болезненность при пальпации. Перистальтика кишечника не выслушивается, печеночная тупость не определяется. Стул и газы не отходят. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной и грудной полостей в вертикальном положении определяется свободный газ под куполом диафрагмы (пневмоперитонеум).
      Наиболее часто встречается перфорация кишечника при некротическом или язвенном энтероколите, развивающемся на фоне перенесенной гипоксии или затяжного течения сепсиса, при нарушении микроциркуляции в кишечной стенке в результате длительного спазма или тромбоза сосудов.
      Часто у новорожденных, особенно недоношенных, встречается острый аппендицит, который из-за несвоевременной диагностики становится причиной перитонита. Патогенез острого аппендицита у недоношенных детей имеет свои особенности. Он развивается в результате тяжелых циркуляторных нарушений по типу инфаркта в стенке отростка. Определяющим фактором является избыточное размножение в кишечнике условно-патогенной микрофлоры (клебсиелла, протей, синегнойная палочка и т. д. ). В случае применения массивной антибактериальной, гормональной и иммуностимулирующей терапии возможно отграничение воспалительного процесса в брюшной полости и формирование аппендикулярных инфильтрата и абсцесса или межпетлевых абсцессов. Течение острого аппендицита у недоношенных характеризуется быстро нарастающим токсикозом, парезом желудка и кишечника (рвота с желчью, вздутие живота, отсутствие стула). Обнаружить классические симптомы острого аппендицита у недоношенных трудно. Все же у части больных можно выявить локальную болезненность при пальпации и напряжение мышц, отек и гиперемию в подвздошной области справа. Иногда удается пальпировать инфильтрат. Помогает в диагностике рентгенологическое исследование (определяется затемнение правой половины живота, пневматоз или пневмоперитонеум, отграниченный подпеченочным пространством, в левой половине живота видны паретично вздутые кишечные петли) и динамическое наблюдение за больным.
      При отсутствии перфорации полого органа разлитой перитонит характеризуется постепенным нарастанием симптомов интоксикации и пареза кишечника. В анализе крови обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, а обзорное рентгенологическое исследование указывает на наличие в брюшной полости свободной жидкости.
      Лечение перитонита должно быть оперативным. При перфорации -ушивание отверстия в стенке органа или выведение пораженного участка кишки на переднюю брюшную стенку, тщательная санация и дренирование брюшной полости. При остром аппендиците выполняют аппендэктомию лигатурным способом. Летальность при перитоните у новорожденных, особенно недоношенных, высокая.

      Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

      Источники:

      http://ovulation.org.ua/zabolevaniya/peritonit-u-novorozhdennihkh.html

      http://studik.net/peritonit-u-novorozhdennyx-detej/

      http://studopedia.org/1-3311.html

      http://medport.info/khirurgiya/peritonit-u-novorozhdennyx.html

      http://www.likar.info/hirurg/article-76836-plastika-po-fen-shuyu-kak-pravilno-garmonizirovat-vneshnost/

      Ссылка на основную публикацию