Причины смертности в онкологии

В чем причины высокой смертности от онкозаболеваний и как с этим бороться

Проблеме смертности от онкологических заболеваний было посвящено очередное заседание коллегии министерства здравоохранения Краснодарского края под председательством вице-губернатора Анны Миньковой.

Ежегодно во всех странах растет количество заболевших раком: согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2030 году больных станет вдвое больше. Именно поэтому

Профилактика в приоритете

Пока врачи не придумали «волшебную таблетку», которая бы смогла предотвратить онкологические заболевания, поэтому единственный способ справиться с недугом – выявить его на ранних стадиях и своевременно начать лечить. Об этом еще раз напомнила Анна Минькова собравшимся в зале руководителям медучреждений и представителям муниципалитетов, курирующих соцблок:

По словам вице-губернатора, очень важная роль в профилактике отведена смотровым кабинетам. Каждый главврач должен быть озабочен тем, чтобы такой кабинет работал и в вечернее время. Однако на сегодняшний день из 181 кабинета каждый четвертый работает только в первую смену. Например, в поликлиниках № 4 Армавира и № 1 Краснодара люди не могут получить консультацию после работы. В Новокубанском и Темрюкском районах смотровые кабинеты не работают в принципе, потому что там нет медицинского персонала. По сути, мощный ресурс профилактики заболеваний не используется в полной мере. И главные врачи будут нести за это личную ответственность.

Кроме того, необходимо активнее доносить до населения информацию о важности профосмотров и диспансеризации. Врачи должны найти веские доводы и убедить людей в необходимости раз в год прийти в поликлинику и проверить свое здоровье.

Миллиарды на борьбу

Министр здравоохранения края Евгений Филиппов рассказал о том, что в этом году на борьбу с раком направлено более 7,5 млрд. руб., в том числе 1,1 млрд. – из средств федерального бюджета, 450 млн. – из краевого бюджета и 6,2 млрд. – из средств ОМС. За последние пять лет закуплено около 5,5 тысячи единиц различного оборудования – КТ, МРТ, маммографы, УЗИ.

– Сейчас в крае 59 процентов всех случаев рака выявляется на ранних стадиях. Целевой показатель на этот год – 58,5 процента, к 2024 году он должен вырасти до 63 процентов. В крае смертность от рака занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, самые высокие показатели зафиксированы в Усть-Лабинском, Гулькевичском, Успенском, Щербиновском и Темрюкском районах. Показатель смертности от онкологии напрямую зависит от стадии выявления заболеваемости, – отметил руководитель ведомства.

Каждый случай смерти от онкозаболеваний не только фиксируется, но и тщательно анализируется и разбирается. Курирует эту работу краевой онкодиспансер. Главврач учреждения Роман Мурашко сообщил, что не все районы относятся с должным вниманием к схемам разбора, а иногда и вовсе не предоставляют документацию. Есть проблемы в Усть-Лабинском и Крыловском районах, в Армавире, поликлиниках №№ 12, 23, 19 города Краснодара.

Директор территориального фонда ОМС Надежда Губриева рассказала, что 77 процентов из средств целевой программы «Онкология» выделены на противоопухолевую терапию. Растет уровень сложности лечения пациентов, Краснодарский край сегодня является одним из лидеров по применению сложных схем. Все больше жителей других регионов приезжают на Кубань за получением онкологической медицинской помощи, в этом году за ней обратилось 2250 человек.

В следующем году целевому финансированию будет подлежать не только круглосуточная помощь в стационарах, но и молекулярно-генетические исследования, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Больше денег медучреждениям будет выделяться на диспансеризацию: если сегодня она стоит 1185 рублей, то в проекте бюджета заложена сумма 2049 рублей.

Найти и обезвредить

О том, как может оказывать помощь в лечении рака не узкоспециализированное учреждение, рассказал первый заместитель главврача НИИ ККБ № 1 Игорь Поляков. По его словам, в больнице организована приоритетная регистрация онкологических пациентов: у руководства всегда есть точная статистика, сколько человек госпитализировано, сколько ожидает госпитализации.

– Законом установлен 14-дневный промежуток госпитализации, и мы стараемся его выдерживать, – сказал Игорь Поляков. – В нашей клинике приоритет изначально был направлен на хирургическое лечение, другие виды терапии были предоставлены только для легочных больных. Однако сейчас наши усилия переориентированы, поэтому медикаментозное лечение получают и пациенты других направленностей. Мы работаем в тесном контакте с онкологическим диспансером и очень благодарны за сотрудничество.

В консультативной поликлинике краевой больницы № 1 было проведено 657 тыс. амбулаторных посещений, причем около девяти процентов из них – для онкологических больных. Каждый пациент получает консультацию сразу нескольких специалистов и множество первичных исследований. Однако огромную часть этой работы могло бы взять на себя первичное звено в муниципальных поликлиниках.

Один из ярких примеров – работа эндоскопической службы. Каждое пятое эндоскопическое исследование в крае проводится в НИИ ККБ № 1, в то время как районы вполне обеспечены оборудованием и могли бы делать это самостоятельно. Например, в Ленинградском районе, при наличии трех эндоскопов в клинике, кабинет работает только один раз в неделю. Причина – в больнице третий месяц нет постоянного врача. Анна Минькова заявила, что это недопустимая ситуация. Главврач учреждения должен в ближайшее время решить кадровую проблему.

Колоссальную нагрузку с краевых диспансеров должны снять и центры онкологической помощи. Уже 11 из них открыто, еще семь заработают в следующем году.

Непосредственные причины смерти онкологических больных

доцент к.м.н. Сёмкина Е.Н., профессор, д.м.н. Соловьев В.И., доцент к.м.н. Зуй В.С., профессор Пунин А.А.

УДК 616-006-036.886

Введение. Проблемы клинической онкологии остается в центре внимания медиков всего мира из-за постоянного роста заболеваемости злокачественными опухолями и смертности от них. В Международном противораковом союзе подсчитали, что в мире в 2050 году будет зарегистрировано 27 млн. новых случаев рака, и умрут от этой болезни 17.5 млн. человек. [1],[2]

Цель. Выделить наиболее вероятную причину смерти при злокачественных новообразованиях различных локализаций.

Материалы и методы. Данное исследование основано на анализе данных по 292 протоколам патолого-анатомического вскрытия Института патологии и актам Судмедэкспертизы за 2015 – 2017 год города Смоленска и области (Ярцево, Сафоново, Рославль, Вязьма, Гагарин и другие) поступивших в ОГБУЗ СООКД . Из них 60,27% мужчин и 39,73% женщин, возрастом от 26 до 90 лет. Средний возраст умерших 65(- + 2) лет. Было взято на учет посмертно по протоколам Института патологии и актам Судмедэкспертизы за 2015 год – 54, за 2016 год – 91, за 2017 год – 67, всего – 212.

Результаты исследования. Анализируя полученные данные мы выявили, что по локализации опухоли наиболее часто встречались ЗНО легких – 19,86%, колоректальный рак 13,7%, ЗНО печени и желудка – по 7,53%, лейкозы – 6,85%, ЗНО поджелудочной железы – 6,85% ЗНО головного мозга – 5,48%, ЗНО предстательной железы – 4,79%, ЗНО почек – 3,77%, ЗНО яичников – 3,42%, ЗНО мочевого пузыря – 2,4%, ЗНО пищевода – 2,4%, единичные случаи ЗНО других локализаций –15,42%. (Таблица 1, 2).

Структура умерших от ЗНО основных локализаций: Таблица 1

Непосредственная причина смерти

Острая левожелудочковая недостаточность

Острая сердечная недостаточность

Отек головного мозга

Кровотечение из распада опухоли

Кровотечение из распада опухоли

Шоки различного генеза

Кровотечение из распада опухоли

Острая левожелудочковая недостаточность

Отек головного мозга

ЗНО головного мозга

Отек головного мозга

ЗНО поджелудочной железы

Отек головного мозга

Кровотечение из распада опухоли

Структура умерших от ЗНО других единично встречающихся локализаций: Таблица 2

Непосредственная причина смерти

ЗНО предстательной железы

Острая почечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность

Острая почечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность

ЗНО мочевого пузыря

Кровотечение из распада опухоли

ЗНО других локализаций

Острая почечная недостаточность

По данным таблиц 1 и 2 можно определить, что наиболее вероятными причинами смерти при ЗНО различных локализаций являются:

1) Раковая интоксикация – 32,53%

2) Отек головного мозга – 13,36%

3) Острая сердечная недостаточность – 7,88%

4) Кровотечение из распада опухоли – 7,53%

5) Печеночно-клеточная недостаточность – 5,48%

6) Острая левожелудочковая недостаточность(отек легкого) – 5,14%

7) Комбинированные причины – 5,14%

8) Острая почечная недостаточность – 4,79%

9) Прочее (пневмонии, инфекционно-токсический шок, перитонит, ДВС-синдром, ТЭЛА и другие) – 18,15%

В таблице 3 представлены причины смерти от ЗНО различных локализаций: Таблица 3

Причина смерти от ЗНО

Отек головного мозга

Острая сердечная недостаточность

Кровотечение из распада опухоли

Острая левожелудочковая недостаточность (отек легкого)

Острая почечная недостаточность

Из 292 умерших за 2015-2017 год на учет посмертно по протоколам Института патологии и актам Судмедэкспертизы было взято 212 человек, что свидетельствует о несвоевременном обращении пациентов за медицинской помощью и отсутствием профилактической работы с населением пред-, и пенсионного возраста (средний возраст умерших 60-70 лет).

Заключение. Проведенное нами исследование позволяет сделать заключение о том, что непосредственной причиной смерти онкологических больных является раковая интоксикация, обусловленная распространенным онкологическим процессом и распадом злокачественной опухоли. Это говорит о том, что у большинства умерших пациентов диагноз был установлен в III-IV стадии опухолевого процесса.

Основным путем решения проблемы запущенности и, как следствие, снижения смертности от онкологических заболеваний является усиление ранней диагностики злокачественных новообразований путем внедрения различных профилактических программ в практику здравоохранения (онкопатруль, поезд здоровья и др.). [3]

16.07.2018, 22:21 Походенько-Чудакова Ирина Олеговна
Рецензия: Представленная статья авторов Э. Н. Мартыновской, Е. Н. Сёмкиной, В. И. Соловьева, В. С. Зуй, А. А. Пунина «Непосредственные причины смерти онкологических больных» посвящена определению наиболее вероятных причин смерти пациентов со злокачественными новообразованиями различных локализаций. Актуальность рассматриваемого в публикации вопроса определяет то, что в странах Европы наибольшая заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований составляет 15 фактов на 100 000 населения и 10 фактов на 100 000 населения, соответственно. В Российской Федерации указанные показатели составляют более чем 12000 фактов в год (8,3 на 100000) и 7000 фактов в год (4,9 на 100000 населения), соответственно. Статья представлена как оригинальное исследование. Она имеет классическое построение и включает: аннотации на русском и английском языках, ключевые слова, введение; цель работы; раздел, посвященный материалам и методам проведенного исследования, раздел содержащий результаты исследования, заключение, библиографический список (5 наименований на русском языке). Выполненное ретроспективное исследование базируется на достаточном материале, так как анализу были подвергнуты 292 протокола патолого-анатомического вскрытия за период 2015-2017 гг. Материал, изложенный в публикации, изложен авторами последовательно, грамотно, логично. Публикацию иллюстрируют 3 таблицы, облегчающие восприятие материала. Заключение обосновано, логично вытекает из представленного материала. Однако к статье имеется ряд замечаний: 1) сокращения, используемые в тексте статьи обязательно должны быть расшифрованы при первом употреблении (например, злокачественные новообразования (ЗНО)); 2) библиографический список необходимо дополнить иностранными источниками специальной литературы; 3) ссылки на источники специальной литературы библиографического списка в тексте статьи следует представлять в соответствии с требованиями электронного издания «SCI-ARTICLE.RU». При этом считаю необходимым подчеркнуть, что сделанные замечания не носят принципиального характера, не снижают научно-практической ценности проведенного и представленного исследования и не отражаются на его общей положительной оценке. Заключение. На основании изложенного выше, считаю возможным заключить, что статья авторов Э. Н. Мартыновской, Е. Н. Сёмкиной, В. И. Соловьева, В. С. Зуй, А. А. Пунина «Непосредственные причины смерти онкологических больных» в полной мере соответствует профилю электронного журнала «SCI-ARTICLE.RU» и рекомендуется к опубликованию после проведения соответствующей доработки. Заведующая кафедрой хирургической стоматологии учреждения образования «Белорусский государственный» медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор И. О. Походенько-Чудакова 16 июля 2018 года

17.07.2018, 19:37 Децина Анатолий Николаевич
Рецензия: 17.07.2018 Децина Анатолий Николаевич Рецензия:Представленная статья Э. Н. Мартыновской, Е. Н. Сёмкиной, В. И. Соловьева, В. С. Зуй, А. А. Пунина «Непосредственные причины смерти онкологических больных» в принципе решила поставленную задачу установления причины смерти онкологических больных – раковая интоксикация, обусловленная распространенным онкологическим процессом и распадом злокачественной опухоли в III-IV стадии развития заболевания. К тексту статьи имеются следующие замечания: 1) в тексте статьи имеется отчётливая однозачность формулировки ожидаемых причин смертноти – отсутствует обсуждение иных (альтернативных) точек зрения, если таковые имелись; 2) неудовлетворённость вызывает также отсутствие обсуждения в статье не только возможных причин смертности, но и причин начального зарождения и/или развития онкологического процесса. Последнее замечание требует выявления оценки территориального фактора и состояния окружающей среды в населённых пунктах. Например, с качеством питьевой воды или иными причинами. Статья может быть опубликована, если в тексте найдутся ответы или упоминания о сформулированных замечаниях. к.х.н. Децина А.Н.

22.07.2018, 10:43 Умарова Зарифа Фахриевна
Рецензия: Статья соответвстует требованиям журнала. Может быть опубликована

29.10.2018, 5:36 Децина Анатолий Николаевич
Рецензия: 29.10.2018, Децина Анатолий Николаевич Повторная рецензия: К тексту статьи сохраняются отмеченные ранее замечания (см. 1, 2). Приведенные в статье статистические данные характеризуют не столько “причины смерти онкологических больных”, сколько результаты (следствия) завершающей стадии протекания многостадийных процессов. Сохраняется и вывод, приведенный в предыдущем тексте рецензии.

Причины смертности в онкологии

Рак является одной из основных причин смерти в мире; так, в 2018 г. от этого заболевания умерли 9,6 млн человек.

Наиболее распространенными видами рака являются:

  • рак легких (2,09 млн случаев смерти);
  • рак молочной железы (2,09 млн случаев);
  • рак толстой и прямой кишки (1,80 млн случаев);
  • рак предстательной железы (1,28 млн случаев);
  • рак кожи (немеланомный) (1,04 млн случаев);
  • рак желудка (1,03 млн случаев).

Наиболее часто смерть наступает от следующих видов рака:

  • рак легких (1,76 млн случаев смерти);
  • рак толстой и прямой кишки (862 000 случаев);
  • рак желудка (783 000 случаев смерти);
  • рак печени (782 000 случаев смерти);
  • рак молочной железы (627 000 случаев).

Что вызывает рак?

Рак возникает в результате преобразования нормальных клеток в опухолевые клетки в ходе многоэтапного процесса, в ходе которого предраковое поражение переходит в злокачественную опухоль. Эти изменения происходят в результате взаимодействия между генетическими факторами человека и тремя категориями внешних факторов, включающих:

  • физические канцерогены, такие как ультрафиолетовое и ионизирующее излучение;
  • химические канцерогены, такие как асбест, компоненты табачного дыма, афлатоксины (загрязнители пищевых продуктов) и мышьяк (загрязнитель питьевой воды);
  • биологические канцерогены, такие как инфекции, вызываемые некоторыми вирусами, бактериями или паразитами.

ВОЗ через свое Международное агентство по изучению рака (МАИР) осуществляет классификацию канцерогенных факторов.

Еще одним основополагающим фактором развития рака является старение. С возрастом заболеваемость раком резко возрастает, вероятнее всего, в связи с накоплением факторов риска развития определенных раковых заболеваний. Общее накопление рисков усугубляется тенденцией к снижению эффективности механизмов обновления клеток по мере старения человека.

Факторы риска развития раковых заболеваний

Основными факторами риска развития рака в мире являются употребление табака, употребление алкоголя, нездоровое питание и отсутствие физической активности; они же представляют собой основные четыре общих фактора риска возникновения других неинфекционных заболеваний.

Факторами риска развития рака являются некоторые хронические инфекции, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов. Канцерогенные инфекции, в том числе Helicobacter pylori, вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус гепатита B, вирус гепатита C и вирус Эпштейна-Барра были названы причиной примерно 15% случаев рака, диагностированных в 2012 г. (3).

Вирус гепатита B и C и некоторые типы ВПЧ повышают риск рака печени и шейки матки, соответственно. ВИЧ-инфекция значительно повышает риск развития рака, например рака шейки матки.

Как можно уменьшить бремя рака?

В настоящее время можно предотвратить возникновение 30–50% раковых заболеваний, если избегать факторов риска и осуществлять соответствующие стратегии профилактики, основанные на фактических данных. Кроме того, бремя рака можно уменьшить путем раннего выявления рака и ведения пациентов, у которых развиваются онкологические заболевания. При ранней диагностике и соответствующем лечении существует высокая вероятность излечения многих видов рака.

Изменение и предотвращение факторов риска

Уменьшения бремени рака можно достичь путем изменения или предотвращения основных факторов риска. Эти факторы риска включают в себя следущее:

  • употребление табака, в том числе курение сигарет и употребление бездымного табака
  • избыточная масса тела или ожирение;
  • нездоровое питание с низким уровнем потребления фруктов и овощей;
  • отсутствие физической активности;
  • употребление алкоголя;
  • заражение ВПЧ, происходящее половым путем;
  • заражение гепатитом или другими канцерогенными инфекциями;
  • ионизирующее и ультрафиолетовое излучение;
  • загрязнение воздуха в городах;
  • задымленность помещений в результате использования в домах твердых видов топлива.

Употребление табака является самым значительным фактором риска развития рака, на который приходится почти 22% глобальных случаев смерти от рака (2).

Стратегии профилактики

Для профилактики рака можно предпринимать следующее:

  • активнее избегать факторов риска, перечисленных выше;
  • проводить вакцинацию против инфекций, вызываемых ВПЧ и вирусом гепатита В;
  • бороться с источниками опасности на рабочем месте;
  • сократить воздействие ультрафиолетового излучения;
  • уменьшать воздействие ионизирующего излучения (на рабочем месте или в процессе медицинской диагностической визуализации).

Вакцинация против инфекций, вызываемых ВПЧ и вирусом гепатита В может предотвращать до 1 млн. случаев заболеваний раком ежегодно (3).

Раннее выявление

Смертность от онкологических заболеваний можно снизить, если выявлять и лечить их на ранних стадиях. Существует два компонента раннего выявления рака.

Ранняя диагностика

При раннем выявлении рака высока вероятность положительных результатов при эффективном лечении, повышается вероятность дожития, снижается заболеваемость и стоимость лечения. Раннее выявление рака и отсутствие задержек в оказании помощи могут позволить добиться значительных улучшений в жизни больных.

Ранняя диагностика состоит из трех этапов, которые должны осуществляться в комплексе и своевременно:

  • информационно-разъяснительная работа и доступ к медико-санитарной помощи;
  • клиническая оценка, постановка диагноза и определение стадии;
  • доступ к лечению.

Ранняя диагностика актуальна при любых обстоятельствах и важна при большинстве видов рака. В отсутствие ранней диагностики болезнь диагностируется на поздних стадиях, когда радикальное лечение зачастую уже не может помочь. Возможна разработка программ, направленных на уменьшение задержек и препятствий для медико-санитарной помощи и позволяющих пациентам получать лечение своевременно.

Скрининг

Цели скрининга заключаются в выявлении людей с нарушениями, позволяющими предполагать определенные раковые заболевания или предрак, и быстром направлении таких людей для диагностирования и лечения.

Эффективность программ скрининга при выявлении определенных типов рака обеспечивается использованием целесообразных тестов, их эффективным применением, увязкой с другими этапами процесса скрининга и контролем качества. Как правило программа скрининга является гораздо более сложным медико-санитарным мероприятием, чем ранняя диагностика.

Примеры методов скрининга:

  • визуальный осмотр с применением уксусной кислоты (VIA) с целью выявления рака шейки матки в странах с низким уровнем доходов;
  • тестирование на ВПЧ для выявления рака шейки матки;
  • ПАП-тест – цитологическое исследование на рак шейки матки в странах со средним и высоким уровнем дохода; и
  • маммография для выявления рака молочной железы в странах с высокоразвитыми или относительно высокоразвитыми системами здравоохранения.

Лечение

Правильно поставленный диагноз важен для назначения надлежащего и эффективного лечения, так как для каждого типа рака требуется особый режим лечения, охватывающий один или более методов, таких как хирургическое вмешательство, лучевая терапия и/или химиотерапия. Важным первым шагом являются определение целей лечения и паллиативная помощь; медико-санитарные услуги должны носить комплексный характер и быть ориентированы на людей. Основной целью является излечение рака или значительное продление жизни. Еще одна важная цель состоит в повышении качества жизни больного. Это может быть достигнуто благодаря поддерживающей терапии или паллиативной помощи и психологической поддержке.

Возможность излечения при раковых заболеваниях, выявляемых на ранних стадиях

Некоторые из самых распространенных типов рака, такие как рак молочной железы, рак шейки матки, рак полости рта и рак толстого кишечника, имеют высокие показатели эффективности лечения при условии их раннего выявления и лечения с применением передовых практических методов.

Возможность излечения при некоторых других раковых заболеваниях

Некоторые типы рака, даже такие, при которых раковые клетки распространяются в другие части тела, такие как семинома яичка, лейкемия и лимфомы у детей, имеют высокие показатели эффективности лечения при обеспечении надлежащего лечения.

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь – это лечение, направленное в основном на облегчение вызываемых раком симптомов, а не на излечение, и на повышение качества жизни больных и их семей. Паллиативная помощь может помочь людям жить более комфортно. Это неотложная гуманитарная потребность всех людей в мире, страдающих от рака и других хронических смертельных болезней, особенно необходимая в местах с высокой долей пациентов с запущенными стадиями болезни и с низкой вероятностью излечения.

Паллиативная помощь может облегчить физические, психосоциальные и духовные проблемы более чем у 90% пациентов с запущенными стадиями рака.

Стратегии паллиативной помощи

Для облегчения боли и оказания паллиативной помощи пациентам и их семьям в условиях ограниченных ресурсов необходимы эффективные стратегии здравоохранения, включающие уход по месту жительства и в домашних условиях.

Для лечения умеренных и сильных болей, от которых страдает более 80% онкологических пациентов в терминальной стадии болезни, необходим улучшенный доступ к пероральному морфину.

Деятельность ВОЗ

В 2017 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию «Профилактика рака и борьба с ним в контексте комплексного подхода» (WHA70.12), в которой призвала правительства и ВОЗ к ускорению действий, направленных на достижение целей, указанных в Глобальном плане действий и в Повестке дня ООН в области устойчивого развития на период до 2030 г., по снижению уровней преждевременной смертности от рака.

ВОЗ и МАИР сотрудничают с другими организациями системы ООН в рамках Межучрежденческой целевой группы ООН по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними и с партнерами для достижения следующих целей:

  • усилить приверженность политическим обязательствам в области профилактики рака и борьбы с ним;
  • координировать и проводить научные исследования в области причин развития рака человека и механизмов онкогенеза;
  • осуществлять мониторинг бремени рака (в рамках деятельности Глобальной инициативы по регистрации раковых заболеваний);
  • определять наиболее выгодные и другие эффективные по стоимости приоритетные стратегии профилактики рака и борьбы с ним;
  • разрабатывать нормы и инструменты для управления планированием и осуществления мероприятий в области профилактики, ранней диагностики, скрининга, лечения, а также паллиативной помощи и помощи людям после окончания лечения, в том числе в случае рака в детском возрасте;
  • усиливать системы здравоохранения на национальном и местном уровнях для предоставления лекарственных препаратов и медицинской помощи онкологическим пациентам, в том числе улучшать доступ к лечению рака;
  • составить повестку дня в области профилактики рака и борьбы с ним в рамках Глобального доклада о раке;
  • обеспечивать глобальное лидерство, а также техническое содействие для оказания поддержки правительствам и их партнерам в разработке и обеспечении устойчивости высококачественных программ борьбы с раком шейки матки в рамках Глобальной совместной программы ООН по профилактике рака шейки матки; и
  • оказывать техническое содействие для быстрой и эффективной передачи странам информации о мероприятиях, проводимых с применением передовых практических методов.
Источники

(2) Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013.

GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016 Oct;388(10053):1659-1724.

(3) Plummer M, de Martel C, Vignat J, Ferlay J, Bray F, Franceschi S. Global burden of cancers attributable to infections in 2012: a synthetic analysis. Lancet Glob Health. 2016 Sep;4(9):e609-16. doi: 10.1016/S2214-109X(16)30143-7.

Онколог Антон Барчук о преждевременной смертности россиян от рака

Как сообщал “Ъ”, ежегодные экономические потери РФ от преждевременной смертности граждан от онкозаболеваний составляют в среднем до $8,1 млрд — около 0,24% ВВП, говорится в совместном исследовании, подготовленном экспертами НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова Минздрава России (Санкт-Петербург), Университета Тампере (Финляндия) и Международного агентства по изучению рака ВОЗ. Исполнительный директор Ассоциации онкологов Северо-Западного федерального округа, научный сотрудник НМИЦ онкологии Антон Барчук рассказал корреспонденту “Ъ” Валерии Мишиной, скольких непрожитых лет стоят россиянам некоторые виды рака, что изменится к 2030 году, а также каких пунктов не хватает в национальных программах борьбы с онкозаболеваниями для снижения преждевременной смертности.

— Это не первое подобное исследование?

— В мире такие исследования проводились, но в России это первое. В нем удалось отследить экономические потери от преждевременной смертности от рака на протяжении нескольких лет и сделать прогноз до 2030 года. В других странах такие исследования уже проводились: только недавно, в июле 2019 года, опубликовано американское исследование: там потери от преждевременной смертности от рака в 2015 году оцениваются более чем в $90 млрд. Аналогичные оценки проводились и в странах Европы, например в Германии — это было около $11 млрд в 2009 году. Но в нашем исследовании мы решили посмотреть не только потери в каком-то определенном году, но и спрогнозировать динамику с 2000 по 2030 год: на основе показателей смертности от рака от различных онкологических заболеваний и с учетом показателя потерянных лет жизни мы оценивали примерные экономические потери от преждевременной смертности от рака.

Продолжительность жизни в России определяется разными причинами, в том числе онкологическими заболеваниями. Мы использовали модель, которая показала продолжительность жизни в России, если не было бы потерь от определенного онкологического заболевания, а потом оценивали продолжительность жизни при наличии смертности от данного онкологического заболевания. Эта разница — количество потерянных лет жизни — годы, которые человек не доживает из-за смерти от рака. И для разных онкозаболеваний разные показатели.

Очень сложно интерпретировать распространение онкологических заболеваний с точки зрения экономики: что значит для экономики высокая заболеваемость и высокая смертность от рака.

Поэтому первая цель того, для чего мы проводим эти исследования,— это сообщить людям, которые решают экономические вопросы в области здравоохранения, о распространенности онкологических заболеваний в величинах, которые им понятны.

Эксперты оценили экономические потери от онкологических заболеваний

Второй момент: когда мы смотрим динамику потерь от преждевременной смертности от различных онкологических заболеваний, мы показываем, что растут экономические потери, связанные, например, с вирусом папилломы человека (ВПЧ), то есть от рака шейки матки, или связанные с образом жизни, например колоректальный рак или рак легких у женщин. И это важно, когда мы говорим о планировании противораковой борьбы, ее экономической эффективности. Здесь мы говорим не о медицинских потерях, то есть стоимости лечения, лекарств, диагностики и наблюдения, а о непрямых — потере трудоспособности и потерях, связанных со смертностью: человек перестает работать, что является потерей для всей экономики. И когда мы оцениваем эффективность тех или иных мероприятий, профилактики, лечения, мы должны учитывать и понимать, сколько это предотвратит случаев смертей от рака, этих потерь. В итоге, когда мы говорим, например, об экономической эффективности скрининга или раннего выявления, мы должны понимать, что это предотвратит некое количество смертей. А если такой непрямой показатель не учитывать, то эффективность скрининга будет считаться ниже, чем она есть на самом деле.

— Сколько лет люди не доживают при тех или иных видах рака?

— Это не являлось основным результатом нашего исследования, но мы это также рассчитали. Если говорить о том, сколько в среднем на одного умершего приходится потерянных лет жизни, то для России у женщин это около 18 лет, у мужчин — около 15 лет. Но для разных опухолей разные показатели, и надо учитывать, что этот показатель будет расти, если будет расти продолжительность жизни: чем дольше человек будет жизнь, тем больше лет он может потерять от рака. Если брать рак молочной железы в период с 2011 по 2015 год, то это 18–19 лет на каждую смерть, к 2030 году это будет около 20 лет. При раке шейки матки сейчас это около 25 лет. Если мы говорим об опухолях головного мозга, то сейчас у мужчин 23,5 года, у женщин — 20,5 года. Важно понимать, почему у женщин больше потерянных лет: потому что у них продолжительность жизни больше, чем у мужчин. При раке желудка потери у мужчин составляют 13,5 года, 15 лет у женщин.

— Как вы выходили на экономические показатели? Вы говорите, что потери составляют $8,1 млрд. Как понять эту величину —, это много или мало?

— Важно здесь оценивать не столько сумму, важно делать сопоставления. Понятно, сложно сопоставлять разные страны с разными доходами населения, но можно это делать, например, в привязке к ВВП. И если смотреть общую картину, то выходит, что все эти потери в разных странах относительно сопоставимы: они занимают 0,1–0,5% ВВП. То есть у США это около 0,5%, у нас — 0,24% от ВВП.

— Что будет с потерями от смертности от онкозаболеваний и вообще со смертностью к 2030 году? И какие профилактические мероприятия должны на это повлиять?

— Смертность от рака в экономически развитых странах снижается. Что касается нашего исследования, то у нас, с одной стороны, будет снижение потерь по отношению к ВВП, так как смертность от рака будет снижаться, с другой — потери будут расти при росте экономики. Как было сказано, следующий этап исследований, подобных нашему,— это оценка экономической эффективности проводимых программ скрининга, вакцинации, лечения, профилактики и так далее. Мы знаем, например, что борьба с табаком снижает смертность от рака, увеличивается количество лет, которые люди проживут, если будет запущена такая программа, которая также будет стоить неких денег. И дальше мы сравниваем, что будет, если ничего не делать и если запустить, например, программу скрининга; далее мы смотрим затраты на ту или иную программу и сколько мы выигрываем лет жизни. Этот показатель на один год выигранной жизни является, по сути, оценочным показателем эффективности любой программы.

Как лечат самые часто диагностируемые виды рака

Нет четких рекомендаций, но граница, при которой считают тот или иной метод экономически выгодным, для каждой страны будет различная. Например, в США мы говорим о стоимости не выше $100 тыс. за год жизни. Для ряда европейских стран этот показатель чуть ниже. Очень редко некоторые методы профилактики с учетом всех прямых и непрямых показателей могут даже экономить деньги. Но, как правило, любые методы, которые предотвращают преждевременную смертность, стоят денег — это всегда расходы, с этим государству просто нужно смириться: это должно быть заложено в бюджет, это обязанность государства, и на это и нужно тратить деньги, так как для этого государство и существует.

Но у любого государства никогда не хватит денег на всю эффективную помощь: всегда самое лучшее будет дороже, чем есть возможностей даже у самого развитого государства.

Поэтому нужно очень тщательно подходить к оценке экономической эффективности, учитывать не только продолжительность, но и качество жизни, учитывать все расходы, а не только прямые медицинские.

Часто бывает, что важнее не использование каких-то инновационных и дорогих методов, а правильная организация оказания помощи. Есть, например, программы паллиативной помощи: исследования показывают, что хорошо организованная программа паллиативной помощи экономически эффективна. Казалось бы — почему, ведь пациенты все равно умирают, зачем государству тогда тратится? Но помимо гуманистической составляющей паллиативная помощь еще и экономически эффективна, потому что сокращается количество медицинских расходов, экстренных госпитализаций в отделения интенсивной помощи, количество использованных медикаментов. В итоге государство тратит меньше, если паллиативная помощь качественно организована.

Почему симптомы онкологии мало беспокоят российских врачей

Или такие простые вещи, например, как борьба с табаком. Она может основываться, в частности, на таком простом элементе, как повышение акцизов при продаже табака. Это вообще немедицинский компонент, но это самый эффективный компонент борьбы с курением: чем выше цены, тем меньше люди покупают, а те средства, которые будут идти в бюджет за счет этих акцизов, могут быть использованы на помощь курящим отказаться от курения, или на помощь онкологическим больным, или организацию программ скрининга рака легкого.

Также эффективны программы вакцинации, например, от гепатита В или ВПЧ. Вакцинация намного проще, чем организация программ скрининга. Для того чтобы организовать скрининг, нужно пять-десять лет организационной работы — только после этого все это запустится и будет эффект, а программа вакцинации требует меньше подготовительной работы. Но, конечно, следует помнить, что одно не исключает другое и программа вакцинации не заменит скрининг.

— В исследовании говорится, что основные потери лет жизни сейчас — это рак молочной железы, но к 2030 году лидером указана смертность из-за ВПЧ. Почему изменится структура смертности?

— Сначала хорошие новости: смертность в России от большинства онкологических заболеваний снижается, прежде всего от рака легкого, рака желудка, рака молочной железы. За последние 30 лет смертность у мужчин от рака легкого снизилась практически в два раза, а она была крайне высокой. От рака желудка смертность начала значительно снижаться в начале 2000-х годов, но за последние 40 лет снизилась в два раза. У рака молочной железы не такое радикальное снижение, но тенденция на снижение появилась. Это может быть связано с тем, что появляются методы диагностики и лечения.

Россияне знают о факторах риска, но не о методах лечения онкологических заболеваний

Но есть и плохие новости: в России и ряде других стран растет смертность от рака шейки матки. Это типично для стран, где нет скрининга и вакцинации от этого заболевания. Сейчас это стало главной причиной смертности среди всех онкологических больных у женщин младше 45 лет, до этого это был рак молочной железы. Если мы вернемся к потерянным годам жизни, то по этим показателям рак шейки матки у женщин лидирует, если взять период с 2011 по 2015 год,— 25 лет. По этим потерям близки только опухоли головного мозга и центральной нервной системы — 23,5 года. Сейчас у нас снижается распространение курения среди мужчин, и по идее показатели распространения опухолей головы и шеи у мужчин также должны снижаться, так как курение — это одна из основных причин. Но при этом раз растет смертность, значит, есть и еще причины. И если мы говорим о раке шейки матки, то для него у женщин есть хотя бы скрининг, для мужчин такого нет, то есть для них можно говорить только о вакцинации.

— Последнее время все чаще говорят о необходимости введения вакцинации от ВПЧ. Если она появится, то это повлияет на результаты вашего исследования по 2030 году?

— Надо понимать, что даже если вакцинация будет введена, допустим, завтра, то ее все равно будут делать девочкам и мальчикам в возрасте до 13 лет. Эффект для этого поколения наступит через 10–30 лет. То есть к 2030 году будут максимум появляться какие-то признаки того, что снижается смертность. Но для текущих поколений, которые уже перешли этот возраст и не будут включены в программу вакцинации (для них вакцинация уже не так эффективна: она эффективна до первой встречи с вирусом, то есть до начала половой жизни), будут необходимы программы скрининга, диагностики и лечения.

И еще один важный элемент противораковой борьбы — это исследования в онкологии: эпидемиологические, клинические, рандомизированные. Но в России, к сожалению, их можно пересчитать по пальцам: их практически нет. А без научных исследований мы никак не сможем влиять на ситуацию.

«Пациент мертв, но сведений об этом нет»

Россияне умирают от рака. Статистика это скрывает?

Профессор Санкт-Петербургского научно-исследовательского института онкологии Вахтанг Мерабишвили выступил с открытым письмом к онкологам, призвав их не участвовать в фальсификации данных о статистике рака в России. По его словам, сбор информации ведется «на коленке», цифры искусственно подгоняются к требуемым государством показателям. Выходит, если данные — фейковые, то и вся борьба с раком в России — имитация? Чтобы понять, насколько российская онкологическая картина оторвана от реальности, «Лента.ру» поговорила с онкоэпидемиологом, исполнительным директором Ассоциации онкологов Северо-Западного федерального округа, научным сотрудником университета Тампере (Финляндия) Антоном Барчуком. Одна из основных тем его научных исследований — раковые регистры и медицинская статистика.

«Лента.ру»: Один из главных факторов эффективности онкологической помощи — это выживаемость. Сколько в среднем сейчас россияне держатся после постановки диагноза?

Антон Барчук: На федеральном уровне пока такой показатель недоступен. Чтобы посчитать выживаемость, нужно для каждого онкологического пациента иметь две даты: когда поставлен диагноз и когда умер.

Ну с этим же все должно быть просто. Разве нет?

Проблема в том, что не всегда из загса можно быстро получить сведения о смерти конкретного человека. Например, в Финляндии это делается централизованно — просто сводятся автоматически две базы данных: онкологический регистр и смертность. А у нас в каких-то регионах это делают, в каких-то есть трудности. Из-за этого в регистрах бывают «мертвые души» — то есть пациент умер, но сведений об этом в базе нет. Показатель выживаемости высокий, а на самом деле это просто некорректные цифры.

Самое сложное в работе с регистрами — получать данные по выживаемости, которые имеют смысл, которыми можно оперировать. Нужна не просто фиксация факта болезни, а еще и корректные данные по стадии, по типу опухоли. Нужно учитывать причину смерти онкологических больных. Также нужно учитывать смертность здоровых людей того же возраста и пола, у которых нет рака. Ведь если высока смертность от других причин, то и расчеты выживаемости больных раком должны это учитывать. Мы как раз сегодня занимаемся тем, что пытаемся считать выживаемость различными методами. Это не так просто.

Значит, когда говорят, что выживаемость при раке в России ниже, чем в Европе и Америке, — это неправильно?

Выживаемость в России и за рубежом мы сегодня не можем сравнить объективно. И не только из-за базалиом или проблем с методикой. Например, в Финляндии выживаемость по раку молочной железы намного выше, чем в России. Но там это происходит не только из-за качественного лечения, но и за счет программы скрининга. То есть выявляется очень много женщин на ранних стадиях, есть и гипердиагностика. Эти пациентки не будут умирать, поэтому показатель выживаемости там выше. Это касается и рака предстательной железы. В Финляндии пациенты с этой опухолью живут гораздо дольше.

Видимо, в России все совсем плохо.

Это не означает, что в России лечат хуже. Чтобы увидеть объективную картину, нужно сравнивать больных с одной и той же стадией рака, с одинаковым морфологическим типом опухоли. И даже тогда могут возникнуть трудности.

А если честно, выживаемость — не самый простой метод оценки качества онкологической помощи, и он мало что может сказать о текущей картине. Есть куда более доступные индикаторы для каждого типа опухоли, но информация о них сейчас не собирается.

Какие это индикаторы?

Для каждой опухоли есть свои диапазоны. Это может быть время от появления симптомов до постановки диагноза; время от диагноза до начала лечения; количество удаленных при операции лимфатических узлов; качество удаленного при операции морфологического препарата; процент больных, получающих дополнительную к операции химиотерапию или лучевую терапию; процент больных, получающих адекватное обезболивание, и так далее. Важно, что для оценки этих показателей не надо ждать год, три или пять, как для того же индикатора выживаемости.

К сожалению, у нас к раковым регистрам относятся как к какой-то системе учета, как к бухгалтерии. Это неправильно. Во всем мире регистры — это мощнейшие научные центры. В скандинавских странах, например, больше половины всех научных исследований в онкологии делается на базе регистров. Смотришь на наши данные и понимаешь, что это материал для адекватных диссертаций. На основании них уже сейчас можно делать научные работы международного уровня.

На данных раковых регистров изучают факторы риска, создают программы скрининга, делают рекомендации для врачей: какие методы лучше не использовать, стоит ли рискнуть при такой локализации опухоли и сделать операцию, насколько эффективно будет такое-то лекарство у той или иной группы пациентов в реальной практике. Можно даже составлять прогнозы по заболеваемости, на этом основании составлять бюджеты на лекарственное обеспечение. Кстати, если врачи увидят, как можно использовать данные раковых регистров, они по-другому будут к ним относиться. Будут передавать корректную информацию, использовать единые классификации при определению диагноза, стадий.

Регистры могут многое рассказать даже о качестве работы онкологов на конкретной территории. Например, мы видим, что в этом регионе много случаев, когда диагноз выставляется уже посмертно. Едем туда и разбираемся. Причин может быть миллион, но, как правило, они системные и вполне устранимые. Это не всегда плохо. Иногда бывает, что онкологи и морфологи в таком регионе внимательнее относятся к постановке диагноза, в том числе посмертного. Или смотрим: а почему в этой больнице выживаемость намного ниже, чем в соседней? Это начинает обсуждаться. Задача не в том, чтобы кого-то наказать, а чтобы всем было лучше, прежде всего — пациентам. Так во всем мире делается. Но над регистрами нужно работать, вкладываться в это, обучать людей.

Российской онкологической статистике верить нельзя?

Наоборот, онкологическая статистика у нас в стране намного лучше, чем по любым другим заболеваниям. Так сложилось исторически. Регистрация онкологических заболеваний у нас ведется с 1953 года. Эта система не была разрушена после перестройки, а продолжала существовать. В конце 1990-х годов приказом Минздрава создали электронную систему регистрации. Практически в каждом регионе есть регистры, куда стекаются цифры по онкологии. То есть население России охвачено учетом на 90-95 процентов. Далеко не все страны могут похвалиться такой базой.

Но при желании ведь можно нарисовать любые цифры. Насколько сведения корректны?

Первичная и самая важная задача регистров — собирать данные по заболеваемости, то есть фиксировать новые случаи рака. С этой точки зрения цифры корректны для большинства опухолей. Это обусловлено объективными причинами. Для подтверждения онкологического заболевания всегда нужен морфологический диагноз — то есть проводится биопсия, исследуется ткань опухоли.

При других патологиях диагнозы часто выставляются субъективно, на основании жалоб или субъективных критериев. К тому же и пациент, и врач заинтересованы в том, чтобы морфологическое исследование было выполнено. Без этого пациенту просто не поставят диагноз, не выпишут дорогие лекарства. Придумать какие-то левые цифры, занизить или, наоборот, завысить первичные данные о новых больных практически невозможно и не имеет большого смысла. Любые манипуляции с табличными данными видно невооруженным глазом.

Все ли больные учитываются в раковых реестрах?

В региональных регистрах могут быть некорректные сведения по детским заболеваниям, гематологическим и опухолям мозга. Но эти проблемы характерны для всего мира. Связано это с тем, что больные с такими локализациями опухолей, как правило, лечатся не в диспансерах или вообще не по месту жительства, поэтому сведения о них могут не попасть в региональные регистры. Это системные недоработки, которые надо решать, но это вовсе не чей-то злой умысел или какая-то целенаправленная политика.

После замечания президента Путина о том, что нужно сделать упор на раннюю диагностику, статистика по пациентам с первыми стадиями рака начала стремительно расти. Совпадение?

Даже без всяких манипуляций, без всяких команд сверху можно десять раз перепутать данные о ранних стадиях. Есть такая опухоль кожи — базалиома. Это не совсем рак. Эти опухоли практически всегда выявляются в самом начале, смертей почти не вызывают. Если их включать в общую статистику онкологических заболеваний, то получится, что у нас высокий процент выявления рака на ранних стадиях и низкая летальность.

За рубежом базалиомы чаще не учитывают в общей статистике. Но эту особенность российской статистики никто не скрывает, она известна всем специалистам. От этой практики действительно нужно постепенно отходить. Мы пытаемся решить задачу по унификации российской и международной статистики. В том числе для этого в прошлом году перевели на русский язык международную классификацию онкологических болезней, а с этого года Минздрав рекомендовал ее использование во всех раковых регистрах страны.

Есть и другие объективные причины, которые могут вызывать путаницу, их нужно и важно объяснять, но это не сильно отражается на общей картине показателей заболеваемости и смертности. В некоторых регионах также есть проблемы с качеством установления стадии болезни. Но сборники с данными по отдельным локализациям опухолей врачам доступны, их можно открыть и посмотреть, как будет выглядеть статистика по тем или другим опухолям.

Важно понимать, что любую цифру, которая озвучивается, нужно воспринимать критически и смотреть, откуда она берется. Если официальные органы оглашают какие-то статистические сведения, которые кому-то кажутся странными, это не значит, что их придумывают. Цифры, по крайней мере, в раковых регистрах реальные, просто нужно уметь их правильно интерпретировать.

Допустим, очень аккуратно надо подходить к показателю увеличения выявления больных онкологией на поздних стадиях. Многие склонны считать, что это индикатор плохой работы онкологической помощи. Когда у нас в регионах начали внедряться аппараты ПЭТ/КТ, мы стали видеть метастазы у тех больных, у которых до этого ничего не выявлялось. Просто раньше не было такой аппаратуры, таких методик. А если не учитывать этого и просто поставить рядом две цифры, то появится ощущение, что у нас поздно выявляют онкологию. Но на самом деле цифры растут не потому, что все плохо. А наоборот — появляются пациенты, которых раньше просто не могли диагностировать, и они умирали. Любая попытка использовать статистические данные без должного осмысления обречена.

Вы сейчас в основном говорили о нюансах регистрации новых случаев онкологии. Но можно ли манипулировать цифрами по смертности? Ведь так просто под административным давлением пациента с онкологией записать в графу, допустим, «умер от инсульта». Статистические данные сразу улучшатся.

Еще раз говорю: онкологическая статистика у нас в стране в разы лучше статистики по другим заболеваниям. Это было показано в научных работах. Ученые из Международной лаборатории исследований населения и здоровья ВШЭ и немецкого Института демографических исследований Макса Планка смотрели различия при установлении причин смерти в регионах России — насколько они корректны, совпадают ли между регионами. В числе наименее проблемных причин были в том числе смерти от ДТП и онкологические заболевания. Как вы понимаете, смерть по причине ДТП трудно с чем-то перепутать. А то, что онкологические заболевания также вошли в этот список, косвенно свидетельствует о том, что качество установления данной причины смерти лучше, чем других причин.

Могу открыть вам большой секрет, который вовсе и не секрет, но в него никто не верит. Смертность от онкологических заболеваний в России снижается уже долгие годы. Например, до 1990 года она росла, а после плавно идет вниз.

Но Минздрав отчитывается, что лишь в 2017 году пошло снижение, а до этого онкология росла.

Тут нет противоречий. Есть абсолютные цифры и стандартизированные показатели, которые рассчитываются с учетом возрастного состава населения. Это очень важно. Потому что население стареет, и если мы будем брать голые цифры, то количество умерших будет расти ровно потому, что у нас становится больше людей старшего возраста. Эта методика применяется во всем мире. Простой пример: в 2007 году в России было зарегистрировано около 22 800 смертей от рака молочной железы, а в 2015 — 23 000. То есть вроде бы есть рост. Но при этом стандартизованный показатель в 2007 году был 17,2 смерти на 100 000 женщин, а в 2015-м составил 15,2. То есть стандартизованный показатель смертности от рака молочной железы снижается.

Выходит, мы зря критикуем российскую онкологию? На самом деле она работает замечательно?

Снижение смертности от рака в основном идет из-за значительного сокращения опухолей легкого и желудка. И связано это скорее с немедицинскими вещами. У нас снижается распространенность курения — а это чуть ли не ведущий фактор риска рака. Если взять всех онкологических больных, которые умирали в Советском Союзе и в России, то чуть больше трети погибали из-за курения, особенно среди мужчин. Сейчас с каждым годом смертность у нас снижается и, надеюсь, будет дальше снижаться благодаря программе по ограничению распространения табака. И что еще интересно — смертность от рака легкого у российских женщин низкая и отстает от Европы лет на 20. Но это как раз тот случай, когда нагонять не надо.

Рак желудка — такое заболевание, что хороших результатов лечения нет нигде в мире. Наряду с раком легкого это один из самых «злых» видов онкологии. Но заболеваемость и тут снижается, как ни странно, за счет использования холодильников, улучшения санитарных условий. Это уменьшает распространение бактерии хеликобактер пилори, которая вызывает болезнь. Возможно, люди также стали потреблять меньше соли, которая тоже является фактором риска развития рака желудка.

А вот снижение смертности от рака молочной железы и рака кишечника может быть связано с увеличением эффективности лечения.

Источники:

http://sci-article.ru/stat.php?i=1531562204

http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cancer

http://www.kommersant.ru/doc/4058797

http://lenta.ru/articles/2018/07/02/rakov_registr/

http://www.kp.ru/guide/lechenie-pnevmonii.html

Ссылка на основную публикацию