СД 1 типа: гипогликемия при физической нагрузке

Урок 6. Гипогликемия

Что такое гипогликемия?

Гипогликемия («гипо» — низкий, «глик» — сладкий, «емия» — кровь) — это уровень глюкозы в крови менее 3,9 ммоль/л вне зависимости от того, испытываете ли вы симптомы или нет.

В разговорном жаргоне часто гипогликемию называют «гипо».

Опасность гипогликемии состоит в том, что глюкоза постоянно необходима клеткам головного мозга: без глюкозы головной мозг не сможет нормально функционировать, что может привести к потере сознания (коме) и смерти.

У здорового человека есть 2 механизма защиты от гипогликемии: при снижении уровня глюкозы в крови (например, при физической нагрузке) мгновенно прекращается выработка собственного инсулина, а из печени в кровь начинает поступать глюкоза. При этом уровень глюкозы в крови повышается, и гипогликемия не развивается.

Гипогликемия, как правило, развивается только у пациентов с сахарным диабетом, получающих терапию инсулином или другими сахароснижающими препаратами. Мгновенно удалить из крови избыток сахароснижающих препаратов или инсулина невозможно (исключение — введение инсулина при помощи инсулиновой помпы, действие которой можно приостановить), а глюкоза в кровь из печени может поступать достаточно медленно или ее может не хватить для восстановления нормального уровня в крови. Именно поэтому гипогликемии при сахарном диабете требуют безотлагательных мер.

Иногда вы можете испытывать симптомы гипогликемии при нормальных значениях уровня глюкозы крови (выше 3,9 ммоль/л) — такие гипогликемии называются ложными. Они возникают в случае, если вы длительное время жили с высоким уровнем глюкозы крови и привыкли к нему. Ложные гипогликемии не опасны и не требуют никаких мероприятий. Организм постепенно адаптируется к нормальному уровню глюкозы в крови — и ложные гипогликемии прекратятся.

Причины возникновения гипогликемии

Причин возникновения гипогликемии очень много. После лечения гипогликемии надо проанализировать, что же явилось причиной этого состояния, чтобы в дальнейшем снизить вероятность ее повторения

Возможные причины, связанные с сахароснижающей терапией

  1. Вы ввели слишком много инсулина:
    • Ошибка в наборе или расчете дозы инсулина;
    • Неисправность шприц-ручки;
    • Несоответствие шприца концентрации инсулина во флаконе или картридже — введение инсулина с концентрацией 100 Ед/мл шприцем, предназначенным для введения инсулина с концентрацией 40 Ед/мл;
  2. Вы приняли больше, чем обычно, сахароснижающих препаратов;
  3. Вы нарушили правила введения инсулина:
    • Изменение глубины инъекции (например, вы не сделали складку или взяли иглу большей длины);
    • Смена места инъекции (например, вместо бедра — живот);
    • Массаж места инъекции;
    • Воздействие высоких температур (например, при приеме горячего душа, при занятиях спортом);

Причины, связанные с питанием

  • Пропуск приема пищи или недостаточное количество углеводов в пище
  • Увеличение интервала между инъекций инсулина и едой

Причины, связанные с физической нагрузкой

  • Кратковременные незапланированные физические нагрузки без приема углеводов (например, поднимались вверх по лестнице)
  • Более длинная и/или интенсивная физическая нагрузка, чем была запланирована

Прием алкоголя

  • Прием алкоголя, особенно крепкого и/или на голодный желудок, может спровоцировать гиполикемию

Как распознать гипогликемию?

Гипогликемия многолика, однако для каждого пациента характерен свой набор симптомов, и большинство пациентов хорошо чувствует приближение гипогликемии (так называемые симптомы-«предвестники»).

Симптомы гипогликемии:

Возникают в первую очередь

  • сердцебиение
  • дрожь
  • бледность*
  • нервозность и тревожность
  • потоотделение*
  • чувство голода
  • ночные кошмары

Присоединяются по мере продолжения снижения уровня глюкозы:

  • слабость
  • усталость
  • снижение концентрации внимания*
  • головокружение
  • зрительные и речевые нарушения*
  • изменение поведения*
  • судороги*
  • потеря сознания (гипогликемическая кома).*

* — эти симптомы будут заметны для окружающих

Лечение гипогликемии

Гипогликемии можно разделить на лёгкие и тяжёлые:

  • При легкой гипогликемии пациент может самостоятельно восстановить уровень глюкозы в крови до нормального. Легкие гликемии неопасны для жизни, но все же их должно быть как можно меньше
  • При тяжелой гипогликемии для восстановления уровня глюкозы в крови до нормальных значений необходима посторонняя помощь. Тяжелые гипогликемии наносят существенный вред клеткам головного мозга и опасны для жизни.

Лечение легкой гипогликемии

В случае возникновения симптомов гипогликемии первым делом необходимо измерить уровень глюкозы в крови, если такая возможность есть*. После этого

  • Прекратить физическую активность
  • Принять легкоусвояемые углеводы в количестве 2 ХЕ:
    • 4-5 кусков или 4 чайные ложки сахара (лучше растворить в воде или чае)
    • 200 мл сладкого фруктового сока или сахаросодержащего газированного напитка
    • 7 больших таблеток глюкозы по 3 г из упаковки в виде «конфеты» (этот вариант лечения является единственно верным, если вы принимаете акарбозу («Глюкобай»))
  • Повторно измерить уровень гликемии через 10-15 минут. Если уровень глюкозы в крови продолжает оставаться низким или сохраняются симптомы (при невозможности измерения), то вновь необходимо принять 2 ХЕ и повторно измерить уровень сахара в крови через 10-15 минут.

* Если возможности измерить уровень глюкозы в крови нет, целесообразно предпринять те же шаги.

Что делать дальше? Если до следующего приема пищи еще очень долго (например, гипогликемия развилась ночью), то после купирования гипогликемии целесообразно съесть еще 1 медленноусвояемую ХЕ (1 кусок хлеба, например, или несколько крекеров, или батончик мюсли).

Запомните, что нецелесообразно купировать гипогликемию шоколадом и шоколадными конфетами, бутербродами с маслом, сыром, колбасой, поскольку содержащиеся в них жиры замедляют всасывание углеводов.

Лечение тяжелой гипогликемии

Основным отличием тяжелой гипогликемии от легкой является уровень сознания: оно может быть снижено (заторможенность) или полностью отсутствовать (гипогликемическая кома). Поэтому выводить вас из состояния тяжелой гипогликемии будут другие люди — врачи, родственники, коллеги, друзья.

Необходимо проинструктировать людей «близкого круга» о симптомах гипогликемии и поведении в случае ее развития.

Правила выведения из тяжелой гипогликемии

  • Конечно, основным методом лечения является внутривенное струйное введение 40-100 мл 40% раствора глюкозы до полного восстановления сознания. Поэтому необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи, тем более, что не только гипогликемия может быть причиной потери сознания.
  • Что можно сделать до приезда бригады скорой медицинской помощи?
  • Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи.
  • При тяжелой гипогликемии прием углеводов в твердом или жидком виде через рот противопоказан из-за риска развития асфиксии (удушья). Если сознание и способность глотать сохранены, то возможно втирание в десну геля, содержащего глюкозу, или меда.
  • Оптимальной альтернативой введению глюкозы в домашних условиях до приезда врачей является введение глюкагона.

Глюкагон — это гормон поджелудочной железы, который высвобождает глюкозу из печени и таким образом повышает ее уровень в крови.

Препарат выпускается под названием «Глюкаген Гипо Кит», его можно купить в аптеке или получить в поликлинике. Препарат можно хранить при комнатной температуре и носить с собой. Препарат вводят подкожно или внутримышечно. Сознание обычно восстанавливается через 5-10 мин после введения. Если этого не произошло, введение препарата можно повторить.

После восстановления сознания необходимо принять легкоусвояемые углеводы, чтобы восстановить запасы гликогена в печени.

Обсудите с вашим врачом возможность приобретения препарата и технику его введения, чтобы в дальнейшем правильно обучить тех, кто, возможно, будет его вводить.

Что еще надо знать о гипогликемии?

  • Для дополнительной безопасности всегда носите медицинский браслет/брелок/кулон с вашими данными и информацией о вашем заболевании. Можно носить с собой «Паспорт пациента с сахарным диабетом», где будет написано о заболевании, проводимой терапии, указана просьба срочно вызвать бригаду скорой медицинской помощи в случае неадекватного поведения или отсутствии сознания, телефон вашего врача и других людей, которым нужно сообщить о случившемся.
  • Если вы водите машину, то ознакомьтесь с правилами безопасности, в том числе при гипогликемии, в разделе «Сахарный диабет и вождение».
  • С течением заболевания у вас может развиться нераспознавание гипогликемии (бессимптомные гипогликемии) — вы перестанете чувствовать ранние предвестники, можете чувствовать себя хорошо даже при уровне глюкозы в крови ниже 3,9 ммоль/л и начнете испытывать симптомы только при гораздо более низких и опасных в плане развития комы значениях. Обсудите эту ситуацию с вашим врачом: возможно, у вас будут пересмотрены цели лечения и сахароснижающая терапия, т.к. в случае возникновения нераспознавания гипогликемии более безопасно поддерживать уровень глюкозы в крови в более высоком диапазоне
  • Особого внимания требуют ночные гипогликемии, причинами которых может быть слишком большая доза базального инсулина перед сном или прандиального инсулина перед ужином, прием алкоголя или слишком интенсивная физическая нагрузка во второй половине дня. О пропущенных ночных гипогликемиях свидетельствуют ночные кошмары, влажные простыни, головная боль утром, очень высокие утренние значения глюкозы в крови. Если вы подозреваете ночные гипогликемии, то измерьте уровень глюкозы в крови в 2-4 часа ночи. Это можно делать регулярно — 1 раз в неделю, например.

Профилактика гипогликемии

Есть несколько простых правил, которые помогут избежать развития гипогликемии или вовремя ее купировать

  • Всегда носите с собой сахар, сладкий напиток, таблетки глюкозы или глюкозосодержащий гель
  • Перед запланированной физической нагрузкой необходимо уменьшить дозу инсулина или увеличить потребление углеводов
  • После незапланированной физической нагрузке обязательно съешьте дополнительные быстроусвояемые углеводы
  • Регулярно измеряйте уровень глюкозы в крови
  • Следуйте рекомендованной вам схеме лечения, принимайте препараты в одно и то же время, не увеличивайте самостоятельно дозу препаратов
  • Соблюдайте регулярность основных приемов пищи и перекусов
  • Будьте осторожны с алкоголем! Алкоголь — частая причина тяжелой или ночной гипогликемии. Это не значит, что в праздник вы не можете позволить себе бокал вина, однако необходимо знать определенные правила.
  • Причина развития гипогликемии обязательно должна быть выяснена и проанализирована, при необходимости проведена коррекция сахароснижающей терапии, пищевого рациона, режима физической активности.

Сахарный диабет и спорт

Спорт – неотъемлемая часть лечения сахарного диабета. Благодаря физическим нагрузкам в тканях повышается восприимчивость к инсулину, увеличивается эффективность действия этого гормона. Спорт у диабетиков снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, ретинопатий, нормализуют артериальное давление, улучшают липидный (жировой) обмен. Главное, не стоит забывать, что сахарный диабет и спорт – всегда большой риск развития гипогликемии. Еще важно помнить, что при высоком сахаре от 13 ммоль/л физические упражнения не уменьшают, а повышают концентрацию глюкозы в крови. Поэтому диабетик обязательно должен выполнять врачебные рекомендации, которые обезопасят его жизнь.

Какой вид спорта рекомендован при сахарном диабете?

При диабете медики рекомендуют заниматься таким видом спорта, который исключает большую нагрузку на сердце, почки, ноги и глаза. Заниматься спортом нужно без экстрима и фанатизма. Разрешается ходьба, волейбол, фитнес, бадминтон, катание на велосипеде, настольный теннис. Можно кататься на лыжах, плавать в бассейне и заниматься гимнастикой.

Диабетики 1 типа могут заниматься непрерывными физ. упражнениями не более 40 мин. Также необходимо додерживаться правил, которые обезопасят вас от гипогликемического приступа. При 2 типе длительные занятия не противопоказаны!

Польза физических нагрузок при диабете:

  • снижение сахара и липидов крови;
  • профилактика сердечно-сосудистых заболеваний;
  • снижение веса;
  • улучшение самочувствия и здоровья.

Сахарный диабет и спорт. Опасность:

  • колебания сахара при нестабильном диабете;
  • гипогликемическое состояние;
  • проблемы с ногами (сначала образование мозолей, а потом язв);
  • сердечные приступы.

Рекомендации для диабетиков 1 типа

  1. Если предстоят непродолжительные спортивные нагрузки (катание на велосипеде, плаванье), то за 30 мин до них необходимо принять на 1 ХЕ (ХЛЕБНАЯ ЕДИНИЦА) больше медленно всасывающихся углеводов, чем обычно.
  2. При продолжительных нагрузках нужно скушать дополнительно 1-2 ХЕ (быстрых углеводов), а после окончания снова принять дополнительно 1-2 ХЕ медленных углеводов.
  3. Во время постоянных физ. нагрузках для профилактики гипогликемии рекомендовано уменьшить дозу вводимого инсулина. Всегда носите с собой что-то сладкое. Обязательно проконсультируйтесь со своим доктором, чтобы узнать, как правильно уменьшить дозу вводимого инсулина.

Чтобы без риска для здоровья заниматься спортом, необходимо постоянно измерять глюкометром свой сахар (до и после занятия спортом). Если вы почувствовали себя плохо, померяйте сахар, по необходимости скушайте или выпейте чего-то сладкого. Если сахар высокий, подколите короткого инсулина.

Осторожно! Люди часто путают симптомы спортивного напряжения (дрожание и учащенное сердцебиение) с признаками гипогликемии.

Планирование физической нагрузки при сахарном диабете 1 типа

Сахар

(ммоль/л)

Рекомендации
Инсулин Питание
Короткие физические занятия
4,5 Дозу не изменяйте Скушайте 1-4 ХЕ до нагрузки и по 1 ХЕ – каждый час физ. занятий
5-9 Дозу не изменяйте Скушайте 1-2 ХЕ до нагрузки и по 1 ХЕ – каждый час физ. занятий
10-15 Дозу не изменяйте Ничего есть не надо
Более 15 Физ. Нагрузка запрещена
Длительные физические занятия
4,5 Необходимо уменьшить дозу вводимого инсулина на 20-50% от суммарной суточной Скушайте 4-6 ХЕ до нагрузки и проверьте сахар через час. Длительная нагрузка при сахаре 4,5 не рекомендуется
5-9 То же самое Скушайте 2-4 ХЕ до нагрузки и по 2 ХЕ каждый час физ. занятий
10-15 То же самое Есть только по 1 ХЕ каждый час нагрузки
Более 15 Физическая нагрузка запрещена

Несмотря на рекомендации, количество введенного инсулина и съеденных ХЕ подбирается индивидуально!

Сочетать физические упражнения с приемом алкоголя нельзя! Высокий риск развития гипогликемии.

Во время спортивных занятий или обычной оздоровительной гимнастики полезно контролировать величину нагрузки по ударам пульса. Существуют 2 метода:

  1. Максимально допустимая частота (число ударов в минуту) = 220 – возраст. (190 для тридцатилетних, 160 для шестидесятилетних)
  2. По реальной и максимально допустимой частотам пульса. Например, вам 50 лет, максимальная частота 170, во время нагрузки 110; значит, вы занимаетесь с интенсивность 65% от максимально допустимого уровня (110:170) х 100%

Измеряя частоту пульса, сможете узнать, подходят физические упражнения вашему организму или нет.

Какой вид спорта популярен среди диабетиков?

В сообществе диабетиков был проведен небольшой социальный опрос. В нем участвовало 208 диабетиков. Был задан вопрос “Каким видом спорта вы занимаетесь?“.

  • 1,9% предпочитают шашки или шахматы;
  • 2,4% – настольный теннис и ходьба;
  • 4,8 – футбол;
  • 7,7% – плаванье;
  • 8,2% – силовые физ. нагрузки;
  • 10,1% – велоспорт;
  • фитнес – 13,5%;
  • 19,7% – другой вид спорта;
  • 29,3% – ничем не занимаются.

СД 1 типа: гипогликемия при физической нагрузке

Вероятно, вы слышали уже подобное слово. По-другому это называется – низкий уровень глюкозы крови (менее 3,9 ммоль/л или 70 мг/дл). Это состояние опасно и требует немедленных действий. При снижении сахара крови клеткам мозга не хватает питания и человек может потерять сознание, попасть в автокатастрофу, нанести себе какие-либо увечья или травмы. Поэтому наша задача – предотвратить подобное! Чувствительность к гипогликемиям у лиц с сахарным диабетом разная и зависит от того, какие сахара были у человека за последнее время. Если высокие, то организм начинает думать, что абсолютно нормальный уровень сахара является гипогликемией. А если низкие, то ситуация противоположная – ощущение гипогликемий может быть сглажено или утеряно совсем. Поэтому всегда надо проверять свои ощущения и измерять сахар крови глюкометром!

Симптомы (проявления) гипогликемии

Симптомы можно разделить на 2 группы: адреналиновые (наш организм дает таким образом знак тревоги и требует действий) и мозговые (уровень сахара крови уже настолько низок, что клеткам мозга не хватает питания).

Адреналиновые симптомы или, как их еще называют, «предвестники»

Запускаются при концентрации глюкозы крови менее 4 ммоль/л.

  1. Бледность;
  2. Потливость;
  3. Раздражительность, агрессивность, изменение настроения;
  4. Голод;
  5. Дрожь;
  6. Сердцебиение;
  7. Онемение губ, пальцев и языка.

Мозговые симптомы

Запускаются при концентрации глюкозы крови менее 2,8-3 ммоль/л.

  1. Головокружение;
  2. Головная боль;
  3. Сонливость;
  4. Слабость;
  5. Нечеткое зрение, проблемы со слухом;
  6. Нарушено внимание;
  7. Странное поведение;
  8. Спутанность сознания;
  9. Нарушена речь;
  10. Нарушение координации движений;
  11. Судороги.

Лечение гипогликемии

Убедившись, что у вас гипогликемия, выполняйте следующие действия:

  1. Съесть 15-20 граммов простых углеводов;
  2. Проверить глюкозу крови через 15 минут;
  3. Если гипогликемия продолжается, то повторить прием 15 граммов простых углеводов.

15 граммов простых углеводов это:

  • Таблетки декстрозы (1 таб. – 4 грамма углеводов);
  • Гель на основе глюкозы в тюбике (о количестве углеводов в одном тюбике смотреть в инструкции);
  • ½ чашки сока, газированного напитка (не диетического);
  • 1 столовая ложка сахара, меда;
  • 4-6 кусков сахара-рафинада;
  • 2 столовые ложки изюма.

Шоколад, молоко, пирожные содержат в своем составе жиры и поднимают глюкозу крови медленно, в качестве первой помощи их использовать неправильно.

Тяжелая гипогликемия (требующая помощи другого человека)

Гипогликемия может привести к потере сознания и даже коме. В данном случае нельзя класть сладости или сок в рот, так как данные продукты могут попасть в дыхательные пути. Ваши родственники, друзья, коллеги по работе должны знать о наличии у вас сахарного диабета и должны понимать, что делать в такой ситуации. Мы надеемся и верим, что вы не допустите подобной ситуации у себя. Но предупрежден – значит вооружен. И люди вокруг вас должны знать, что происходит и как вам помочь, а не беспомощно стоять рядом.

При гипогликемии с потерей сознания, судорогами, или, если человек не может есть , пить – надо использовать глюкагон.

Глюкагон – гормон, который вырабатывается в поджелудочной железе. Он повышает глюкозу крови, освобождая ее из печени (там она хранится в виде связанного соединения – гликогена) и стимулируя выработку ее из белков.

Глюкагон вводится посредством подкожной или внутримышечной инъекции в предплечье, ягодицу или бедро.

Приобретя глюкагон, внимательно прочитайте инструкцию, отметьте необходимую для вас дозу препарата на шприце маркером. Объясните своим друзьям, родным, коллегам как пользоваться набором.

Расчет дозы: 0,1-0,2 мг/10 кг массы тела (1 мг/мл раствора). Если вы введете больше препарата, чем надо, то ничего страшного не произойдет.

Действие глюкагона начинается через 10-15 минут и продолжается 30-60 минут. Один из побочных эффектов глюкагона – тошнота. Но поесть вам надо, чтобы уровень глюкозы не снизился. Есть стоит не ранее, чем через 30 минут после введения глюкагона. Не имеет смысла повторно вводить глюкагон. Если гипогликемия была спровоцирована приемом алкоголя, физическими упражнениями, то этот гормон будет действовать гораздо хуже (так как в печени нет запасов глюкозы).

В любом случае, при наличии тяжелой гипогликемии необходимо вызвать скорую помощь.

Если вы занимаетесь такими экстремальными видами спорта как альпинизм, дайвинг, то вдвойне важно иметь при себе набор с этим гормоном.

Причины гипогликемии

Когда вы справитесь с этим экстренным состоянием, то надо подумать о том, что его спровоцировало. Для чего это надо? Чтобы управлять своим диабетом и внести какие-то изменения в расчет доз препаратов инсулина, хорошо бы эту ситуацию обсудить также и с вашим лечащим доктором-эндокринологом.

  1. Слишком мало еды (например, пропустили прием пищи после инъекции инсулина или съели слишком мало).
  2. Слишком много инсулина (например, неправильно рассчитали дозу инсулина или перепутали длинный и короткий инсулин).
  3. Физическая нагрузка (после физических упражнений чувствительность к инсулину сильно растет и требуются гораздо меньшие дозы данного гормона, это изменение чувствительности и соответственно риск гипогликемий сохраняется в течение последующего дня и ночью).
  4. Употребление алкоголя (алкоголь тормозит образование глюкозы в печени, а также при алкогольном опьянении можно пропустить симптомы-предвестники, что увеличивает риск тяжелой гипогликемии).
  5. Измененное место инъекции инсулина (при наличии липодистрофий – изменений подкожно-жировой клетчатки – всасывание инсулина непредсказуемо и при инъекции инсулина в данную область может возникнуть как гипогликемия, так и гипергликемия).
  6. Внутримышечное введение инсулина.
  7. Гастроэнтерит.

Также при частом повторении эпизодов гипогликемии следует обследоваться на предмет следующих заболеваний: надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, целиакия.

Бессимптомная гипогликемия

Опасность возникновения тяжелой гипогликемии повышается у людей с сахарным диабетом, которые утратили «предвестники» гипогликемии, так называемые адреналиновые симптомы.

Такое состояние бывает у людей, которые очень часто переносят гипогликемии, для их организма низкий сахар крови уже не кажется стрессовым и адреналиновый ответ не запускается. То есть, гипогликемия может стартовать с мозговых симптомов, потери сознания. При хорошем контроле диабета, низком HbA1c подобная ситуация – совсем не редкость. Чтобы не допускать подобное, необходимо чаще контролировать глюкозу крови, не допускать значений глюкозы 3,5-4 ммоль/л (но, конечно, уровень глюкозы должен быть в пределах целевых значений).

При наличии бессимптомных гипогликемий может оказаться полезным кофеин (содержится в кофе и коле), он увеличивает чувствительность организма к низкому сахару крови.

Ночная гипогликемия

Во время сна первая фаза гипогликемии (адреналиновая) не выражена, поэтому снижение сахара ночью не всегда чувствуют.

  • Использование продленных инсулинов с пиком действия (например, Хумулин НПХ). В данном случае рекомендован переход на инсулин Левемир, Лантус.
  • Слишком большая доза короткого инсулина перед ужином или инъекция короткого инсулина на ночь.
  • Слишком большая доза базального инсулина.
  • Недостаточное количество еды после инъекции короткого инсулина.
  • Физические упражнения днем или вечером (в данном случае необходимо снижать дозу базального инсулина вечером).
  • Употребление алкоголя.

Существуют симптомы, характерные для низкой глюкозы ночью: потливость, кошмары, затрудненное пробуждение и головная боль утром.

Для выявления ночной гипогликемии следует измерить сахар ночью: если используете НПХ-инсулин, то в 2-3 часа ночи, если используете Лантус или Левемир, то в 4-5 часов ночи.

Ситуации:

Что мне делать, если случилась гипогликемия перед едой?

Съесть декстрозу или выпить сока (купировать гипогликемию) и подождать 10-15 минут до начала еды. Инъекцию короткого инсулина на еду сделать после приема пищи. Зачем ждать? Чтобы простой углевод не перемешался в желудке с другой пищей (это удлинит время всасывания глюкозы).

Бывали ли случаи смерти от ночной гипогликемии?

Это практически никогда не происходит, но было зафиксировано несколько случаев «смерти-во-сне», их связывают с нарушениями ритма сердца. У людей с сахарным диабетом тяжелая гипогликемия может стимулировать нарушения сердечного ритма. Поэтому так важно знать, что происходит у вас с уровнем глюкозы ночью.

После физической нагрузки у меня повторяются вечерние и ночные гипогликемии, что делать?

После физической нагрузки увеличивается чувствительность к инсулину и запасы гликогена (связанной глюкозы) в мышцах и печени израсходованы.

Необходимо снизить дозу короткого инсулина на еду после физической нагрузки (на сколько снизить, зависит от интенсивности и длительности физической нагрузки, смотрите соответствующий раздел) и дозу базального инсулина на ночь на 2-4 ЕД. Хорошо было бы проконтролировать глюкозу ночью часов в 5-6, по крайней мере, когда вы только начали заниматься спортом и ситуация для вас является довольно непредсказуемой.

После похода в ночной клуб, где выпил и потанцевал, у меня случилась тяжелая гипогликемия ночью, как я мог это предотвратить?

Алкоголь блокирует образование глюкозы в печени, также теряется способность к распознавать гипогликемию, а физическая нагрузка усиливает чувствительность к инсулину. В данной ситуации надо обязательно поесть перед сном «медленные углеводы», можно даже использовать картофельные чипсы, так как они медленно усваиваются организмом, проверить сахар перед сном (он не должен быть ниже 10 ммоль/), снизить дозу базального инсулина на ночь на 2-4 ЕД. Предупредите партнера или родителей, друзей о своем состоянии, утром не спите долго, встаньте, проверьте свою глюкозу и позавтракайте.

Моя глюкоза 4,5 ммоль/л, а я чувствую симптомы гипогликемии, почему и что делать?

Возможно, это происходит из-за быстрого снижения уровня сахара , что воспринимается организмом как стрессовая ситуация. Или у вас плохая компенсация диабета и плохой уровень гликированного гемоглобина (HbA), вы «привыкли» к высоким сахарам. В данном случае перепроверьте глюкозу крови через некоторое время. В случае, если глюкоза ниже 4,0 ммоль/л надо съесть какой-либо простой углевод (таблетки глюкозы, сок).

Боязнь гипогликемий не должна быть вашим препятствием к достижению цели – компенсации сахарного диабета. Если у вас возникло подобное состояние, анализируйте, думайте, контролируйте чаще уровень глюкозы крови, советуйтесь с врачом-эндокринологом. Чем больше вы будете понимать, что происходит у вас в организме, тем большим экспертом в своем диабете вы станете.

Гипогликемия

Ее причина кроется в несоответствии между уровнем инсулина в крови (в том числе при усилении секреции инсулина под действием производных сульфанилмочевины или мегли-тинидов), поступлением углеводов с пищей и физической активностью. Некоторые больные сахарным диабетом отмечают симптомы гипогликемии, когда уровень глюкозы в крови значительно превышает 2,8—3,3 ммоль/л. Обычно так бывает при стойкой гипергликемии, когда организм приспосабливается к более высокому уровню глюкозы крови и начинает воспринимать нормальный уровень как слишком низкий. После достижения нормального уровня глюкозы в крови может понадобиться несколько недель, прежде чем организм перестанет реагировать на него как на гипогликемию. Больной сахарным диабетом, испытывающий гипогликемию после изменений в лечении, может решить, что новое лечение ему не подходит. Интенсивная инсулинотерапия, способствующая поддержанию нормы сахара, может сопровождаться легкими приступами гипогликемии 2 или 3 раза в неделю. Распознать и устранить эти приступы не составляет труда.

Симптомы гипогликемии

Выделяют две группы симптомов гипогликемии. Первая обусловлена выбросом в кровь гормонов, действие которых противоположно действию инсулина (глюкагона, адреналина, СТГ и кортизола). Первые два гормона быстро нормализуют уровень глюкозы в крови. Повышение концентрации адреналина вызывает появление вегетативных (адренергических) симптомов гипогликемии, в том числе слабости, потливости, раздражительности, тревожности, тахикардии, дрожи, покалывания во рту и пальцах рук, чувства голода.

Вторая группа симптомов обусловлена недостаточным поступлением глюкозы в головной мозг. Она включает головную боль, нарушения зрения, заторможенность, спутанность сознания, амнезию, судороги и кому. Больные, страдающие сахарным диабетом типа 1 более 5 лет, теряют способность вырабатывать глюкагон в ответ на гипогликемию, а позже может утрачиваться и способность к выбросу адреналина. У таких больных отсутствуют адренергические симптомы, и нейроглюкопенические симптомы возникают сразу, без предвестников. Поддержание уровня глюкозы в крови в жестких рамках также может снижать чувствительность к гипогликемии. Кроме того, если накануне у больного уже был приступ гипогликемии, симптомы повторного приступа будут слабее.

Причины гипогликемии

Основные причины гипогликемии при сахарном диабете — это передозировка инсулина (или производных сульфанилмочевины), недостаточное поступление углеводов с пищей, задержка или пропуск приема пищи и чрезмерные физические нагрузки. Гипогликемию может спровоцировать алкоголь, если больной не поел вовремя.

Недостаточное поступление углеводов

Когда больному назначают инсулинотерапию, при подборе доз инсулина ориентируются на количество углеводов, которые больной обычно съедает. Следовательно, если он съест меньше, чем обычно (например, из-за отсутствия аппетита или из-за того, что хочет похудеть), или не поест вовремя, то доза инсулина окажется избыточной. При интенсивной инсулинотерапии больных учат самостоятельно снижать дозу инсулина, вводимую до еды, а если такого навыка у больного нет, то вполне вероятно, что у него разовьется гипогликемия. Если больной намеревается мало есть и впредь, врач должен пересмотреть дозы инсулина или пероральных сахаропонижающих средств (производных сульфанилмочевины и меглитинидов). Если прием пищи по каким-то причинам откладывается, посоветуйте заменить его закуской, содержащей углеводы, а если больной принимает репаглинид или натеглинид, прием препарата можно отложить до тех пор, пока не представится возможность поесть.

Передозировка инсулина

Причиной гипогликемии может оказаться случайное введение слишком большой дозы инсулина. При наборе инсулина необходимо соблюдать предельную точность. Кроме того, необходимо обсуждать с врачом любые запланированные изменения в диете или физической активности, чтобы он мог скорректировать дозу инсулина.

Иногда развитию гипогликемии способствует неправильный выбор места для введения инсулина, например, при введении инсулина в область, которая будет задействована при физической нагрузке. Так, если перед пробежкой сделать инъекцию в бедро, во время занятий кровоток в нем усилится и всасывание инсулина ускорится. Тот же эффект возникает, если вместо подкожной клетчатки ввести инсулин в мышцу.

Физические нагрузки

При физической нагрузке мышцы потребляют глюкозу, приводя к падению ее уровня в крови, особенно если перед нагрузкой он был нормальным или низким. Поэтому во избежание гипогликемии перед интенсивной физической нагрузкой больным рекомендуют дополнительный прием углеводов. Гипогликемию могут спровоцировать не только занятия спортом, но и, скажем, работа в саду, уборка, поход по магазинам или перестановка мебели. Перед подобными нагрузками необходимо как следует поесть (или приниматься за физическую работу сразу после еды, когда уровень глюкозы самый высокий).

Употребление алкоголя

Больной сахарным диабетом может употреблять умеренное количество спиртных напитков при условии, что он будет делать это во время еды. Алкоголь, употребленный натощак, может спровоцировать гипогликемию, поскольку подавляет глюко-неогенез в печени, который обычно усиливается при голодании, чтобы предотвратить снижение уровня глюкозы в крови. Если больной сахарным диабетом, получающий инсулин или производные сульфанилмочевины, выпьет спиртного натощак и не поест в ближайшие несколько часов, это может привести к гипогликемии.

Лечение гипогликемии

Больной в сознании

Для устранения гипогликемии достаточно съесть быстро усваиваемые углеводы. Рекомендуемое количество — 10—20 г глюкозы.

Можно использовать препараты декстрозы, которые имеются в продаже, например декстрозу в таблетках по 4 г. Это жевательные таблетки, которые быстро растворяются во рту; выпускаются таблетки с разными вкусами, а также гели, содержащие глюкозу. Декстроза (d-глюкоза) — это правовращающий оптический изомер глюкозы — именно в таком виде глюкоза находится в нашем организме и именно такой питается наш мозг и мышцы. Говоря про глюкозу в организме, врачи и биохимики подразумевают именно декстрозу (и далее в тексте глюкоза = декстроза). Она состоит из одной молекулы, поэтому декстроза не требует переваривания в нашем кишечнике и сразу начинает всасываться уже начиная с ротовой полости. Средства для купирования гипогликемии, содержащие декстрозу, очень распространены за рубежом.

Например таблетки Dex4 (www.dex4.com) — содержат в качестве основы 4 грамма декстрозы в 1 таблетке

или таблетки Dextro-Energy (www.dextro-energy.com)

Есть аналогичные продукты и на нашем рынке. Например таблетки Dextro4 (www.Dextro4.ru)

Другой разновидностью средств для купирования гипогликемии являются гели и напитки. В отличие от таблеток, в их состав помимо декстрозы, входят так же сахароза, фруктоза и другие длинно-цепочечные сахара. Все гели содержат достаточно большое количество углеводов — 15-18-20 грамм.

Например, гели Dex4 (www.dex4.com)

Есть еще один, достаточно экзотический вид средства для купирования гипогликемии — спрей Glucose RapidSpray

Идея заключается в том, что на купирование гипогликемии достаточно несколько грамм декстрозы — в данном случае «пшиков» в защечную область где она сразу всасывается и практически сразу попадает в головной мозг и купирует симптомы гипогликемии. Каждый флакон содержит 10 грамм глюкозы и для купирования гипогликемии достаточно 5-10 пшиков, что соответствует 1 грамму декстрозы.

Другие источники глюкозы — фруктовые соки, газированные напитки (недиетические), сахар, мед.

Предпочтительней использовать препараты глюкозы, потому что они быстро всасываются и их легко дозировать (поэтому при их приеме меньше риск избыточного повышения уровня глюкозы в крови).

Если больной принимает ингибиторы глюкозидаз (акарбозу или миглитол), устранить гипогликемию можно только с помощью глюкозы или молока, поскольку эти препараты препятствуют перевариванию сахарозы, крахмала и большей части углеводов, которые содержатся во фруктах и фруктовых соках.

Приняв 10—15 г глюкозы, следует подождать 10—15 мин. Если симптомы гипогликемии не исчезнут, нужно принять еще 10 г глюкозы.

Для устранения гипогликемии не рекомендуют использовать кондитерские изделия, например шоколадные конфеты, пирожные или мороженое.

Они очень калорийны и довольно медленно повышают уровень глюкозы в крови из-за высокого содержания жиров, которые замедляют всасывание углеводов. Кроме того, больной, испытывающий симптомы гипогликемии, часто съедает больше сладкого, чем нужно. К тому же с психологической точки зрения сладости могут представляться вознаграждением за страдания, связанные с гипогликемией, и больной не будет относиться к распознаванию и лечению гипогликемии с должной серьезностью.

Чтобы вовремя принять меры для устранения гипогликемии, больной всегда должен иметь при себе источник легкоусвояемых углеводов.

Если больной, получающий инсулин, испытывает какие-то необычные ощущения, безопаснее расценить их как гипогликемию и принять соответствующие меры, чем тратить драгоценное время, пытаясь определить природу симптомов. С другой стороны, если есть такая возможность, лучше для проверки измерить уровень глюкозы. В любом случае, преходящая гипергликемия куда менее опасна, чем нарастающая гипогликемия.

Больной без сознания или не желает принимать пищу

Препараты глюкозы и продукты, которые обсуждались выше, эффективны только при приеме внутрь. Поэтому их нельзя использовать, если больной без сознания. Если больной потерял сознание или, как нередко бывает при гипогликемии, ведет себя неадекватно и упорно отказывается принимать глюкозу внутрь, ему следует ввести глюкагон, 1 мгв/м или п/к. Как говорилось выше, глюкагон (гормон, секретируемый а-клетками островков поджелудочной железы) повышает уровень глюкозы в крови, стимулируя образование глюкозы в печени.

Препарат представляет собой порошок, к которому прилагается растворитель в шприце или во флаконе (в последнем случае для инъекции используется инсулиновый шприц). Растворитель вводят во флакон с порошком и перемешивают, пока жидкость не станет прозрачной (это займет несколько секунд). Затем жидкость набирают в шприц и делают инъекцию.

После инъекции нужно повернуть голову больного набок, чтобы он не захлебнулся, если у него начнется рвота. Глюкагон подействует в течение 15—20 минут. Когда больной придет в сознание, ему нужно дать декстрозу или сахар или фруктовый сок и что-нибудь перекусить для предотвращения повторного приступа гипогликемии. Если в течение 15—20 мин улучшения не наступит, необходимо вызвать скорую помощь.

Советы для всех больных

Не забывайте всегда носить с собой источник глюкозы на случай гипогликемии. При внезапном возникновении гипогликемии под рукой не всегда может оказыватся лимонад или сок. Лучше всегда носит с собой таблетки глюкозы, особенно садясь за руль или отправляясь в спортзал.

Профилактика гипогликемии

Многие больные испытывают искушение увеличить дозу перорального сахаропонижающего средства или инсулина, получив высокую цифру при измерении глюкозы в крови. На основании единственного результата этого делать нельзя, если только диабетолог не рекомендовал им делать в таких случаях добавочные инъекции инсулина короткого или сверхкороткого действия и не объяснил, как рассчитывать его дозу. Кроме того, Вы не должны полагаться на то, что гипогликемия не застанет вас врасплох и вы сможете вовремя почувствовать ее и принять меры. А следовательно, лучше не ждать, пока уровень глюкозы снизится, а принять меры, чтобы этого не случилось.

– Необходимо строго придерживаться техники введения инсулина и порядка чередования мест для инъекции, описанных выше.

– Дозу инсулина корректируют только в соответствии с указаниями врача.

– Измеряйте уровень глюкозы до, во время и после физической нагрузки. В зависимости от вида и длительности нагрузки может понадобиться дополнительный прием углеводов или уменьшение дозы инсулина.

Физическая нагрузка у пациентов с сахарным диабетом 1 типа: принципы коррекции помповой инсулинотерапии

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

На сегодняшний день накоплено большое количество неопровержимых данных о том, что физические нагрузки (ФН) положительно влияют на состояние здоровья по ряду параметров, в т. ч. и у лиц с сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типов. Несмотря на очевидные преимущества активного образа жизни, многие больные СД сознательно отказываются от каких-либо ФН из-за высокого риска развития гипогликемии. С увеличением количества пациентов с СД, которые находятся на инсулинотерапии с помощью инсулиновой помпы, остро встал вопрос о способах профилактики гипогликемических реакций в ответ на ФН различной интенсивности. Однако, несмотря на очевидную необходимость практических рекомендаций, эксперты до сих пор расходятся во мнении касательно времени, длительности и выраженности снижения базальной скорости подачи инсулина. В настоящем обзоре описаны основные биохимические процессы, происходящие в организме во время различных видов ФН, а также принципы оценки их интенсивности. Проведен анализ данных опубликованных на настоящий момент международных клинических исследований, представлен собственный опыт коррекции помповой инсулинотерапии больным с СД 1 типа на ФН в условиях стационара.

Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, помповая инсулинотерапия, аэробная физическая нагрузка, непрерывный мониторинг глюкозы крови, степ-тест Астранда.

Для цитирования: И.А. Барсуков, А.А. Демина Физическая нагрузка у пациентов с сахарным диабетом 1 типа: принципы коррекции помповой инсулинотерапии // РМЖ. Медицинское обозрение. 2019. №1(I). С. 36-43

Physical activity in patients with type 1 diabetes mellitus: approaches for insulin pump therapy correction

I.A. Barsukov, A.A. Demina

The M. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

There is currently strong data-based evidence that physical activity (PA) is associated with numerous health benefits for patients with type 1 and 2 diabetes mellitus (T1DM, T2DM). Nevertheless, a lot of patients prefer a sedentary lifestyle mainly due to the high risks of hypoglycemia during PA. Each year the amount of diabetics using insulin pump therapy increases dramatically, that is why the development of methods for prevention hypoglycemia during PA in such patients is of primary importance. Unfortunately, there is still the lack of studies in this field, and the recommendations given by various diabetic associations differ. In this review main biochemical processes occurred during PA are described, as well as the methods for the PA intensity assessment. We also analyze the data obtained during international studies and present our own experience in insulin pump therapy correction in patients with T1DM.

Keywords: type 1 diabetes mellitus, insulin pump therapy, aerobic physical activity, continuous glucose monitoring, Astrand step-test.
For citation: Barsukov I.A., Demina A.A. Physical activity in patients with type 1 diabetes mellitus: approaches for insulin pump therapy correction. RMJ. Medical Review. 2019;1(I):36–43.

В обзоре описаны основные биохимические процессы, происходящие во время различных видов физической нагрузки, а также принципы оценки их интенсивности. Проведен анализ данных клинических исследований, представлен собственный опыт коррекции помповой инсулинотерапии больным с сахарным диабетом 1 типа на физические нагрузки в условиях стационара.

Введение

Особенности различных видов физических нагрузок

Аэробные физические нагрузки

Анаэробные физические нагрузки

Особенности углеводного обмена при физической нагрузке

Общие рекомендации по физической активности для пациентов с сахарным диабетом

Профилактика развития гипогликемии после физической нагрузки

Опыт коррекции помповой инсулинотерапии на физическую нагрузку умеренной интенсивности в условиях отделения терапевтической эндокринологии

Материал и методы

Только для зарегистрированных пользователей

Источники:

http://sdiabetom.ru/diabet-i-sport/fiznagruzki-1-tip.html

http://rule15s.com/knowledge/gipoglikemiya

http://moidiabet.ru/articles/gipoglikemija-2

http://www.rmj.ru/articles/endoskopiya/Fizicheskaya_nagruzka_u_pacientov_s_saharnym_diabetom_1_tipa_principy_korrekcii_pompovoy_insulinoterapii/

http://www.likar.info/endokrinologiya/article-71565-pravila-zhizni-pri-saharnom-diabete-privykaem-zhit-po-drugomu/

Ссылка на основную публикацию