Гифема

Гифема

Гифема – это скопление крови (кровяной сгусток) в передней камере глаза. Данное состояние регистрируется чаще как следствие травмы, но может возникать и при проведении лечебных манипуляций на глазном яблоке.

Встречаемость гифемы составляет 17 случаев на 100 тысяч населения; наиболее часто она диагностируется у лиц детско-юношеского возраста (до 20 лет) и пожилых пациентов.

В норме передняя камера органа зрения – это замкнутое пространство, ограниченное роговицей спереди и радужной оболочкой сзади, заполненное прозрачной водянистой влагой (внутриглазной жидкостью). Основными функциями передней камеры являются непрерывный дренаж внутриглазной жидкости, поддержание постоянства внутренней среды глаза и обеспечение проведения лучей света, их преломление в жидкой среде.

В случае формирования гифемы страдает проведение света к сетчатке, повышается внутриглазное давление, нарушается местный гомеостаз.

Причины

Факторы, провоцирующие формирование гифемы:

  • травмирующее воздействие (под влиянием травмирующего агента происходит резкое смещение глазного яблока, что ведет к разрыву мелких артериальных сосудов, идущих к радужке и цилиарной мышце, шлеммова канала, транспортирующего внутриглазную жидкость из передней камеры, надрыву оболочек глаза);
  • оперативное вмешательство на глазном яблоке (кровотечение обусловлено местным повреждением сосудов);
  • заболевания крови, характеризующиеся патологией свертывающей системы [в результате несостоятельности процессов свертывания при ряде заболеваний (при гемофилии, злокачественных заболеваниях системы кроветворения, тромбоцитопении и пр.) развиваются спонтанные кровотечения, в том числе в структуры глазного яблока];
  • соматические заболевания, при которых поражаются компоненты сосудистой стенки (декомпенсированный сахарный диабет, ангиопатия, псевдоглиома, коллагенозы, рубеоз радужной оболочки и др.).

Основная причина гифемы – тупая (контузия глазного яблока) или проникающая травма; в этом случае кровоизлияние в переднюю камеру возникает в 30–45% или 22% случаев соответственно, более чем в 70% случаев гифема при этом сочетается с гемофтальмом.

Степени

В зависимости от количества крови, излившейся в переднюю камеру глаза, выделяют несколько степеней гифемы:

  1. Уровень крови не более 2 мм, мазки крови на радужной оболочке.
  2. Уровень излившейся крови от 2 до 5 мм.
  3. Более 3 мм крови в передней камере глаза (включая тотальную гифему).

Иногда в отдельную категорию выносят микрогифему, когда наличие крови определяется только с помощью микроскопирования.

Признаки

Проявления гифемы варьируют по степени выраженности и обширности клинической картины в зависимости от тяжести состояния:

  • ощущение пелены или тумана перед глазами;
  • болезненность глазного яблока;
  • снижение остроты зрения;
  • светобоязнь;
  • мелькание «мушек» перед глазами.

В случае формирования гифемы страдает проведение света к сетчатке, повышается внутриглазное давление, нарушается местный гомеостаз.

Диагностика

В подавляющем большинстве случаев диагностика состояния не вызывает затруднений по причине характерной клинической картины. Однако с целью определения степени, а также выявления сопутствующей патологии и возможных осложнений проводится ряд исследований:

  • сбор анамнестических данных (устанавливаются связь с предшествующей травмой, оперативным лечением болезней глаз, наличие провоцирующих заболеваний);
  • осмотр глазного яблока и прилегающих мягких тканей;
  • осмотр сетчатки при расширенном зрачке;
  • биомикроскопия;
  • измерение внутриглазного давления;
  • двухмерное ультразвуковое обследование;
  • компьютерная томография (аксиальная и корональная проекции) орбиты и головного мозга.

Лечение

Классическая схема терапии гифемы предусматривает обязательную госпитализацию пациентов, хотя в последние годы лечение зачастую проводится амбулаторно.

Основные направления лечения:

  • постельный режим (с приподнятым изголовьем);
  • экранирование больного глаза на весь период лечения;
  • медикаментозная терапия (общая) – М-холиноблокаторы, кровеостанавливающие препараты, анальгетики;
  • местная обработка глюкокортикостероидными средствами.

Приблизительно у трети пациентов на 2-5-е сутки происходит рецидив кровотечения, поэтому минимальный срок госпитализации – 5 суток.

Слабовыраженная (в том числе микро-) гифема обычно не требует специфической терапии, самостоятельно разрешается в течение 5-7 дней.

Встречаемость гифемы составляет 17 случаев на 100 тысяч населения; наиболее часто она диагностируется у лиц детско-юношеского возраста (до 20 лет) и пожилых пациентов.

Оперативное вмешательство по поводу гифемы показано при значительном снижении зрения, пропитывании роговицы кровью, полном заполнении кровью передней глазной камеры, персистировании тромба дольше 7 дней, невозможности снижения внутриглазного давления, несмотря на максимальное медикаментозное лечение.

Последствия и осложнения

Осложнениями гифемы могут стать:

  • стойкое снижение остроты зрения;
  • глаукома;
  • полная или частичная потеря зрения;
  • пропитывание роговицы глаза кровью.

Образование: высшее, 2004 г. (ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»), специальность «Лечебное дело», квалификация «Врач». 2008-2012 гг. – аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ», кандидат медицинских наук (2013 г., специальность «фармакология, клиническая фармакология»). 2014-2015 гг. – профессиональная переподготовка, специальность «Менеджмент в образовании», ФГБОУ ВПО «КГУ».

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Гифема

Гифема – это патологическое состояние органа зрения, при котором определяется кровь в передней камере глаз. Клиническими проявлениями являются «туман» или «пелена» перед глазами, снижение остроты зрения, фотофобия. Диагностика гифемы основывается на проведении осмотра передних отделов глаза, биомикроскопии, гониоскопии, визометрии, тонометрии, ультразвукового В-сканирования. В зависимости от стадии заболевания показано комбинированное консервативное лечение кортикостероидам и мидриатиками. Оперативное вмешательство при гифеме сводится к промыванию передней камеры глаза и проведению трабекулэктомии.

МКБ-10

Общие сведения

Гифема представляет собой скопление крови и кровяных сгустков в передней камере глаза в результате травмы, разрыва новообразованных сосудов или на фоне гематологических заболеваний. Травматическое происхождение заболевания у представителей мужского пола встречается в три раза чаще, чем у женского. Другие этиологические варианты распространены в офтальмологии в равном соотношении. Пациенты после 40 лет более склонны к развитию гифемы. У младенцев патология развивается очень редко на фоне синдрома «тряски» или врожденных заболеваний крови. Для заболевания характерно осложненное течение со склонностью к прогрессированию. При отсутствии адекватного лечения гифема приводит к полной слепоте. Более чем в 35% случаев отмечаются рецидивы на 2-5 день.

Причины гифемы

Ключевую роль в развитии гифемы отводят травматическим повреждениям глазного яблока. При проникающем ранении происходит разрыв оболочек и повреждение сосудов, что приводит к кровоизлиянию в переднюю камеру глаза. Непроникающие ранения вследствие тупой травмы сопровождаются повышением внутриглазного давления. Резкое нарастание ВГД провоцирует разрыв кровеносных сосудов и внутренних оболочек глазного яблока. Наиболее часто возникает повреждение радужки, цилиарного тела и хориоидеи. Геморрагии могут развиваться в ходе оперативного вмешательства во время полостной или лазерной операции. Этиологическим фактором выступает повреждение сосудистых сплетений радужной оболочки или ресничного тела. Причиной кровоизлияния в послеоперационном периоде является нестабильность гемодинамики и тромба.

В ряде случаев гифема является следствием разрыва новообразованных сосудов глазного яблока. Низкая степень дифференциации приводит к формированию тонкой и хрупкой сосудистой стенки, которая неустойчива к повышению внутриглазного или системного артериального давления. Процесс неоваскуляризации характерен для сахарного диабета в стадии декомпенсации, злокачественной хориоидальной меланомы, рубеоза радужки, псевдоглиомы и тромбоза центральной вены сетчатки. Кровоизлияниям в переднюю камеру глаза наиболее подвержены пациенты с онкогематологическими заболеваниями в анамнезе (гемофилия, серповидно-клеточная анемия, тромбоцитопеническая пурпура, васкулит, острый или хронический лейкоз).

Симптомы гифемы

Клиническая картина гифемы зависит от объема крови в передней камере глаза. При микрогифеме заболевание носит латентное течение. Иногда пациенты отмечают незначительный дискомфорт, гиперемия не характерна. Для первой стадии свойственно появление «тумана» перед глазами. Больные могут наблюдать узкую полоску красно-коричневого цвета при самостоятельном осмотре. При травматическом происхождении возможно развитие фотофобии и болевого синдрома. На второй и третьей стадии нарастают клинические проявления: уровень крови заметен на расстоянии, появляется пелена перед глазами, зрение снижается незначительно. Присоединяется неврологическая симптоматика: «мушки» перед глазами, головная боль, головокружение. Тотальная, или «черная», гифема сопровождается полной потерей зрения. У ряда пациентов сохраняется только световосприятие. Даже после проведенного лечения в роговице определяется следовое количество форменных элементов, что изменяет ее окраску и отрицательно влияет на зрительные функции.

Скопление крови в передней камере глаза провоцирует повышение внутриглазного давления, что является предиктором развития вторичной глаукомы. К отдаленным осложнениям гифемы относится образование передних синехий по периферии глазного яблока. Сочетание повышения ВГД, окклюзии сосудов и контузии при травматическом кровоизлиянии приводит к атрофии зрительного нерва. Данная патология вызывает расщепление цилиарной мышцы и смещение радужки и хрусталика кзади, как следствие сужается шлеммов канал вплоть до его полной блокады. Эти обстоятельства, а также механическое давление скопившегося объема крови приводит к углублению угла, ограниченного спереди роговицей и склерой, сзади – цилиарным телом и радужкой, что лежит в основе рецессии угла передней камеры глаза.

Диагностика гифемы

Диагностика гифемы основывается на данных анамнеза, объективного осмотра, результатов проведенной биомикроскопии глаза, гониоскопии, визометрии, тонометрии, ультразвукового В-сканирования. В анамнезе у большинства пациентов наблюдается травматическое повреждение глазного яблока, оперативные вмешательства, заболевания крови или патологии глаз, сопровождающиеся усилением процессов ангиогенеза. При объективном осмотре микрогифема не определяется. Для ее верификации необходимо провести микроскопию внутриглазной жидкости, в которой будут определяться следы форменных элементов крови. На I стадии заболевания передняя камера глаза заполнена кровью на 1/3; при II – на 1/2; при III – на 3/4. IV стадия характеризуется заполнением всего объема передней камеры геморрагической жидкостью красно-коричневого цвета.

Методом биомикроскопии с использованием щелевой лампы определяется пул циркулирующих эритроцитов в жидкости передней камеры глаза или цельная кровь. Выявляются другие органические изменения в результате травмы (субконъюнктивальные кровоизлияния, факодонез, разрыв сфинктера радужки, инородные тела глаза и т. д.). Ультразвуковое В-сканирование позволяет визуализировать признаки травматического повреждения даже при тотальной гифеме и определить источник кровотечения.

Исследование передней камеры глаза методом гониоскопии проводится не ранее чем через 21 день после купирования гифемы. Данное исследование необходимо в качестве скрининга для раннего выявления осложнений (передних синехий, рецессии угла). Визометрия показана для мониторинга функции зрения после проведенного лечения. На I, II стадии и при микрогифеме острота зрения измеряется после окончания курса терапии, на III, IV стадии – 1 раз в месяц. Методом тонометрии определяется уровень ВГД, который повышается при развитии глаукомы. Всем пациентам рекомендовано проведение общего анализа крови (ОАК) и коагулограммы для исключения гифемы на фоне гематологических заболеваний.

Лечение гифемы

Микрогифема не требует специального лечения. Консервативная терапия на I, II стадии заболевания предполагает местное применение капель кортикостероидов (преднизолон) и мидриатиков (атропин). Угнетая процессы фибринолиза, кортикостероиды профилактируют развитие рецидивов. Антифибринолитической активностью обладает аминокапроновая кислота, которая используется системно. Атропин предотвращает образование передних синехий, снижает проявления фотофобии, уменьшает выраженность спазма аккомодации. При повышении ВГД рекомендован пероральный прием ингибиторов карбоангидразы (ацетазоламид, дорзоламид).

Будет полезно:  Влияние лекарств на плод и новорожденного

Хирургическое лечение гифемы проводится на III, IV стадии заболевания. Для промывания передней камеры глаза выполняются два параллельных друг другу парацентеза. В одно из отверстий вливают сбалансированный кристаллоидный раствор, через второе удаляется кровь и образовавшиеся кровяные сгустки. Проведение трабекулэктомии улучшает отток крови, приводит к снижению ВГД и ликвидирует зрачковый блок. Облитерация послеоперационной фистулы происходит самостоятельно.

Лечение пациентов с серповидно-клеточной анемией в анамнезе исключает использование ингибиторов карбоангидразы. Препараты данной группы снижают парциальное давление кислорода в жидкости передней камеры, что ведет к деформации эритроцитов. Деформированные форменные элементы приводят к блокаде путей оттока внутриглазной жидкости, что провоцирует повышение ВГД.

Лечение гифемы в большинстве случаев проводится амбулаторно. Стационарному лечению подлежит группа больных с высокими значениями ВГД, не поддающимися медикаментозной коррекции, пациенты с патологиями крови и в возрасте до 3 лет. Рекомендован постельный режим с максимально возможным ограничением двигательной активности. В постели следует лежать с приподнятым на 40-50 градусов изголовьем. На протяжении дня необходимо носить защитный щиток на пораженном глазу.

Прогноз и профилактика гифемы

Специфических мер по профилактике гифемы не разработано. Пациентам с отягощенным анамнезом по заболеваниям крови необходимо проводить своевременный мониторинг гематологических показателей. Диспансерному наблюдению у офтальмолога 2 раза в год подлежат все больные с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Лица с онкологическими заболеваниями глаз подлежат детальному обследованию у офтальмоонколога 1 раз в 3 месяца. Своевременное лечение обеспечивает благоприятный прогноз для жизни и работоспособности. Тотальное снижение остроты зрения с дальнейшей инвалидизацией возможно у пациентов на III, IV стадии при неадекватном или отсроченном оперативном вмешательстве.

Гифема глаза

Гифема – это патологическое состояние глаза, возникающей вследствие кровоизлияния в его переднюю камеру. Кровоточит чаще всего радужка, ткани которой заполнены большим количеством сосудов. Точного объема крови не определяется. Это может быть тонкая полоска, просматриваемая через микроскоп, либо кровяное пятно от области глазного яблока, ограниченной роговицей снаружи и радужной оболочкой с хрусталиком сзади. Кровь всегда локализируется в нижней части, поскольку она тяжелее от глазной жидкости.

Чаще к развитию гифемы склонны люди в возрасте после 40 лет, а также те, которые подвержены травмированию органа зрения.

Заболевание характеризуется тяжелым течением и частими рецидивами. При отсутствии правильного и своевременного лечения, наступает полная слепота.

В международной классификации болезней МКБ–10 гифема глаза имеет код H21.0.

Причины гифемы

1. Механические травмы глаз. Являются наиболее частой причиной патологии. При сквозном проколе (с травмирование всех глазных оболочек) происходит разрыв сосудов, кровь которых заполняет переднюю стенку. Кровоизлияние при тупой травме объясняется внезапным перепадом давления в глазном яблоке, провоцирующий микроразрывы кровеносных сосудов оболочек глаза. Подобное состояние зачастую возникает при ранениях и контузиях.

2. Хирургические вмешательства на глазу. Во время полосной или лазерной депиляции когут повреждаться сосудистые сплетения радужной оболочки или ресничного тела. В послеоперационный период причиной кровоизлияния является нестабильность гемодинаміки и тромба.

3. Офтальмологические заболевания. При некоторых патологий глаз (тромбоз центральной вены сетчатки, сахарный диабет, рубеоз радужки, злокачественные опухоли) новые кровеносные сосуды разрастаются имея непрочные стенки и при малейших колебания давления, разрываются.

4. Системные заболевание организма. Болезни, связаны с нарушением свертываемости крови, когут стать причиной кровоизлияний в глазу. Также бесконтрольный прием алкоголя и наркотических средств нарушают процесс свертываемости крови и приводят к ломкости стенок сосудов, что вызывает гифему.

Кровоизлияниям в глазном яблоке наиболее подвержены люди, перенесшие такие заболевания, как: гемофилия, геморрагический диатез, острый или хронический лейкоз.

Симптомы гифемы

Симптомы гифемы зависят от количества просматриваемой в глазу крови. В большинстве случаев наблюдается полоска красного цвета с четкими краями. В зависимости от ее размеров гифема делится на 3 стадии, для которых характерны свои клинические проявления:

  • 1 стадия – передняя камера глаза заполнена кровью менее чем на 1/3 часть. Для этой стадии характерны ощущения небольшого тумана перед глазами, боли буду проявляться, если гифема возникла после травмы.
  • 2 стадия – кровь составляет от 40 до 50%. Четкость зрения незначительно снижается, перед глазами образовывается пелена, ощущение летающих «мушек», появляются головные боли и головокружения.
  • 3 стадия – глаз свыше половины заполнен кровью. Симптомы те же, что и при второй стадии, только ярче выражены.
  • 4 стадия («черный глаз») – передняя камера на 100% заполнена кровью. Обычно такое состояние возникает после проникающих ранений глазного яблока. При этом глаз полностью наливается кровью, у человека теряется способность видеть, остается только световосприятие (различие тени и света).

При появлении подобных симптомов, в срочном порядке нужно обратиться за медицинской помощью, чтобы избежать тяжких последствий, вплоть до полной потери зрения.

Лечение гифемы

Универсальной методики лечения гифемы не существует. Терапия проводится для каждого больного в индивидуальном порядке и зависит от:

  • Факторов, вызвавших гифему;
  • Объема крови, заполнившего переднюю стенку глаза;
  • Развившимися осложнениями;
  • Длительностью наблюдаемого кровоизлияния.

В большинстве случаев, пациентов с гифемой госпитализируют. При микроскопичном кровоизлиянии лечение проводят дома, строго соблюдая назначение врача. Лечение может проводиться как путем хирургического вмешательства, так и консервативным методом.

Консервативная терапия включает в себя:

  • Постельный режим с поднятием изголовья;
  • На поврежденный глаз налаживается повязка;
  • Промывание пораженного места глюкокортикостероидами;
  • Прием лекарственных средств.

Лечащий врач может назначить такие лекарственные препараты:

  • Обезболивающие группы анальгетиков;
  • Кровоостанавливающие и сосудоукрепляющие;
  • Глазные капли – Лидаза или Эмоксипин;
  • М-холиноблокаторы.

Обычно, правильно подобранная терапия приводит к полному выздоровлению уже на 5 день лечения.

К радикальному методу, такому как хирургическое вмешательство, прибегают в случае, если медикаментозная терапия не дает положительных результатов. Также показаниями к проведению операций является:

  • Значительное снижение зрительной функции;
  • Просачивание роговицы кровью;
  • Заполнение кровью всей нижней глазной камеры.
  • Повышение внутриглазного давление, которое не удается нормализовать медицинскими препаратами в течении 5 дней.

Чего делать нельзя при гифеме

При кровоизлиянии в переднюю стенку глаза врачи категорически запрещают:

  • Пользоваться контактными линзами;
  • Тереть глаза, так как это стимулирует кровотечение;
  • Заниматься самолечением – применять глазные капли, без назначения специалистом.

В большинстве случаев, при своевременно начатом лечении гифемы, терапия дает желаемые результаты, и серьезных осложнений удается избежать.

Гифема у кошек и собак

У кошек гифема диагностируется чаще, чем у собак. Основной причины, по которым в животных развивается данная болезнь, является травма (ушиб, контузия, проникающее ранение) глаза. Особенно у молодых активных собак и кошек из-за драк, после ранения когтем, происходит разрыв сосудов внутри глаза и проникновения крови в переднюю камеру.

У взрослых животных гифема может развиться на фоне высокого артериального давления в связи с почечной недостаточностью. Кроме этого спровоцировать заболевание может увеит (воспаление средней оболочки глаза, богатой сосудами) или ретинит (воспаление радужной оболочки).

Обнаружить гифему у животного можно при внимательном осмотре – во внутриглазной жидкости будут наблюдаться кровавые сгустки. Однако, поставить правильный диагноз может только ветеринар на основе комплекса исследований (офтальмоскопия, УЗИ, биомикроскопия, тонометрия). Кроме этого, для проверки соматического состояние питомца, сдается на анализ кровь.

Так как гифема является следствием основной болезни, терапия направлена на лечение конкретной патологии. Поэтому, в каждом индивидуальном случае применяется свой комплекс препаратов.

Последствия и осложнения гифемы

Осложнение и последствие, которые может вызвать гифема, будут зависеть от степени заполнения кровью передней камеры глаза. При полном заполнении, происходит прокрашивание роговицы кровью, что отрицательно сказывается на зрении. Даже если гифема вскоре пройдет, для восстановление перекрашенной роговицы требуется длительный период времени.

Гифема, занимающая менее половины передней камеры, в 4% случаев осложняется повышением внутриглазного давления (ВГД) и восстановлением зрения в 78% случаев. Гифема, занимающая более 50% пространства камеры провоцирует повышение давления в глазу в 85% пациентов, среди которых полностью восстанавливается зрение только у 28%. Повышенное внутриглазное давление приводит к тому, что кровотечение спустя 3-5 дней возобновляется с большей интенсивностью.

Также состояние опасно тем, что по периферии глазного яблока радужка и роговая оболочка могут срастаться, что, в комплексе с повышенным ВГД, приводит к отмиранию зрительного нерва.

Пациентам, с поврежденной дренажной системой камер глаз, требуется с периодичностью один раз в год проходить обследование у офтальмолога, для предупреждения и ранней диагностики глаукомы.

Гифема

Гифема — это состояние, при котором кровь изливается в переднюю камеру глаза. Приблизительно 2/3 случаев гифем наблюдаются при закрытой травме глаза, 1/3 случаев — при открытой травме. Средняя частота выявления гифемы составляет 17 на 100 000, наиболее часто в возрастной группе от 10 до 20 лет.

При гифеме больные жалуются на боль, светобоязнь и снижение зрения. При микрогифеме, когда эритроциты находятся во влаге передней камеры, слой осевших эритроцитов отсутствует, клиническая картина может быть очень схожей с травматическим иритом.

При выявлении гифемы часто обнаруживаются сопутствующие повреждения структур передней камеры глаза. Среди них — разрывы сфинктера зрачка, иридодиализ, циклодиализ и повреждения хрусталика (катаракта, вывих).

Во время контузионной травмы глаза физическая сила, направленная спереди назад, вызывает разрывы цилиарного тела, стромы радужки, сосудов большого артериального круга радужки и его ветвей и одновременно распространяется по направлению к экватору глаза.

В зависимости от приложенной силы и протяженности сосудистого повреждения варьирует количество излившейся в переднюю камеру крови. Во время травмы внутриглазное давление может быть различным, и его величина не находится в прямой зависимости от количества излившейся крови. Давление может быть повышенным при обструкции трабекулярной сети сгустком крови, циркулирующими эритроцитами и/ или воспалительным экссудатом. В редких случаях кровяной сгусток в виде пробки может закупоривать зрачок и вызывать зрачковый блок, приводящий к повышению давления. Внутриглазное давление может быть и пониженным из-за воспаления цилиарного тела и снижения выработки внутриглазной жидкости.

При осмотре на щелевой лампе в типичных случаях выявляются взвесь эритроцитов, белковый экссудат во влаге и лежащий в нижнем сегменте передней камеры глаза сгусток крови. При гифеме, которую оценивают на «8 баллов», вся передняя камера заполнена кровью и анатомические структуры неразличимы. ВГД может быть различным в момент осмотра, однако если давление низкое и задняя камера не просматривается, следует заподозрить проникающее ранение глазного яблока.

Будет полезно:  Воспаление придатков: как лечиться, чтобы болезнь не стала хронической

При первичном осмотре необходимо зафиксировать в медицинских документах остроту зрения, ВГД и количество излившейся в переднюю камеру крови. Если пациент африканского происхождения и/или имеет наследственный анамнез в отношении серповидноклеточной анемии, следует провести полное лабораторное обследование при первичном осмотре. При гифеме избегают назначения аспирина, антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных препаратов.

Наилучшее лечение при гифеме, несмотря на столетия поисков, остается предметом дискуссий. Целями лечения являются:
1. обеспечить пациенту комфорт;
2. предотвратить повторное кровотечение;
3. контролировать появление осложнений (подъем ВГД, пропитывание роговицы кровью).

Повторное излитие крови обычно наблюдается на 3—5 сутки после травмы и часто является более массивным по сравнению с первичным кровотечением. Частота повторных отсроченных кровотечений варьирует от 0 до 38%. Пропитывание роговицы кровью — нечастое осложнение при гифеме. Подъем ВГД и повреждение эндотелия токсинами повышают проницаемость эндотелия, что приводит к проникновению продуктов распада эритроцитов в строму роговицы. При каждом посещении необходимо тщательно осматривать роговицу для обнаружения ее пропитывания, это особенно актуально при повторных гифемах и сохраняющемся длительное время высоком ВГД.

Классические учебники рекомендуют госпитализацию и строгий постельный режим, но в последние годы пациентов с гифемой чаще лечат амбулаторно. Многочисленные исследования не выявили статистически достоверных различий между этими терапевтическими подходами. Shiuey и Lucarelli сравнили результаты лечения 154 амбулаторных пациентов с гифемой и 119 таких же больных, лечившихся в стационаре, и обнаружили, что частота повторной гифемы была 5% и 4,5%, соответственно.

В настоящее время большинство пациентов с гифемой лечится амбулаторно. Показаниями для лечения в стационаре являются:
1. высокое, не поддающееся консервативному лечению ВГД;
2. невозможность обеспечить надлежащее амбулаторное наблюдение;
3. гифема у больных с серповидноклеточной анемией;
4. маленькие дети с гифемой.

Мидриатики, такие как атропин 1%, используют для предотвращения задних синехий (сращений между радужкой и хрусталиком) и для снижения светобоязни, спазма аккомодации и боли. К настоящему времени нет научных данных, подтверждающих тот факт, что лечение мидриатиками может ухудшать функциональные результаты лечения или увеличивать частоту повторных кровоизлияний.

Кортикостероиды являются основой лечения гифемы. Постулатом признан тот факт, что угнетение фибринолиза при помощи кортикостероидов может снижать частоту повторных гифем. В ретроспективном исследовании 463 случаев гифемы Ng и соавт. установили, что местное использование стероидов снижает частоту повторных кровоизлияний в переднюю камеру глаза с 12 до 5%. Многочисленными исследованиями доказана эффективность системного применения глюкокортикостероидов для снижения частоты повторных гифем. Однако оптимальная доза и кратность системного введения данных препаратов не установлены.

Аминокапроновая кислота является антифибринолитиком, ее используют для уменьшения частоты повторных кровоизлияний при травматических гифемах. Доказано, что системное назначение аминокапроновой кислоты приводит к значительному снижению частоты повторных кровотечений. Широкому применению данного препарата препятствует высокая частота побочных эффектов, дороговизна и сложности с приобретением лекарства. В некоторых исследованиях местно применяли гель с аминокапроновой кислотой. Однако в настоящее время разрешения FDA на широкое его использование не получено. При проведении II и III уровней FDA исследований выявлено схожее снижение частоты повторных гифем при системном и местном применении аминокапроновой кислоты.

Возможно, при успешном завершении исследований данный подход станет основным в лечении гифем. Однако, остается открытым вопрос, насколько аминокапроновая кислота более эффективна по сравнению с местным использованием кортикостероидов, которые успешно применяют уже многие годы. Только одно исследование было проведено для сравнения эффективности данных средств в отношении предотвращения повторной гифемы и различий не было обнаружено. Авторы предпочитают следующую схему амбулаторного лечения больных с гифемой, не сопровождающейся повышенным ВГД.
1. Местное назначение глазных капель преднизолона 1% от 4 раз в сутки до ежечасных инстилляций, в зависимости от протяженности гифемы и степени выраженности воспаления. Пациентам, которые не могут самостоятельно закапывать капли, стероиды могут быть назначены системно.
2. Циклоплегии добиваются путем назначения скополамина или атропина.
3. Постоянное ношение защитного щитка.
4. Соблюдение постельного режима с минимальной двигательной активностью — по крайней необходимости (гигиенические процедуры).
5. Положение в постели с приподнятым более чем на 45 изголовьем.
6. Проинструктировать пациента о возможном появлении симптомов повторного кровоизлияния или подъема ВГД (усиление боли и снижение остроты зрения).
7. Необходимость ежедневных осмотров является спорной.

Необходимость медикаментозной коррекции повышенного ВГД усложняет схему лечения. Жизненно важно подтвердить наличие у больного серповидноклеточной анемии, если такие предположения имеются, поскольку данное заболевание требует особого подхода к лечению. Следует избегать назначения пациентам с серповидноклеточной анемией ингибиторов карбоангидразы (системного использования ацетазоламида и метазоламида, местного назначения дорзоламида и апраклонидина), поскольку они снижают парциальное давление кислорода во внутриглазной жидкости и приводят к быстрой деформации эритроцитов, находящихся в передней камере. Деформированные эритроциты гораздо быстрее блокируют пути оттока жидкости в трабекулярной сети, что приводит к подъему ВГД.

Более того, пациенты с серповидноклеточной анемией в большей степени предрасположены к ишемии зрительного нерва, даже при незначительном подъеме ВГД, поэтому за ними требуется тщательное наблюдение. При отсутствии данной патологии больным можно назначать весь спектр гипотензивных препаратов, за исключением пилокарпина. Пилокарпина следует избегать, поскольку он усиливает воспаление, увеличивает риск образования задних синехий и затрудняет обследование сетчатки. b-Блокаторы, а-агонисты и ингибиторы карбоангидразы могут быть одинаково эффективны для снижения ВГД при гифеме.

Хотя аналоги простагландинов теоретически могут усиливать воспаление, авторы обычно назначают их при повышенном давлении, связанном с гифемой, и ни разу не встречались с нежелательными побочными эффектами.

При внезапном и высоком подъеме ВГД эффективно пероральное назначение ингибиторов карбоангидразы и пероральное либо внутривенное введение гиперосмотических растворов, быстро снижающих ВГД. При отсутствии медицинских противопоказаний в первую очередь используют растворы для питья, содержащие изосорбид и глицерин. У диабетиков глицерин используют с осторожностью, поскольку он может вызвать внезапный подъем уровня гликемии. Все гиперосмотические препараты могут утяжелять течение сердечной недостаточности, легочных отеков, гиповолемии и должны применяться осторожно и под надлежащим контролем. Внутривенное введение маннитола может быстро снизить ВГД и является хорошей альтернативой для больных, страдающих тяжелой тошнотой и рвотой.

Препараты для местного и перорального применения могут назначаться амбулаторным пациентам для контроля ВГД. Наш обычный режим лечения повышенного ВГД у больных гифемой заключается в следующем:
1. комбинация капель тимолол / дорзоламид 2 раза в сутки;
2. капли бримонидина 2 раза в сутки;
3. ацетазоламид внутрь;
4. аналоги простагландинов 1 раз в сутки.

В некоторых случаях, когда не удается снизить ВГД медикаментозными способами или когда имеется пропитывание роговицы кровью, показано хирургическое вмешательство. Длительное сохранение высокого ВГД может привести к снижению остроты зрения и сужению полей зрения. Ишемическая невропатия зрительного нерва может вызываться высоким подъемом ВГД или даже незначительным подъемом ВГД у больных серповидноклеточной анемией. Пропитывание роговицы кровью может в значительной степени снижать остроту зрения и приводить к развитию амблиопии у детей. Сроки хирургического вмешательства определяют, исходя из продолжительности существования высокого ВГД и наличия пропитывания роговицы кровью. Критерии, разработанные Read24, включают:
1. микроскопически определяемое пропитывание роговицы кровью;
2. тотальная гифема с внутриглазным давлением 50 мм рт. ст. и выше в течение 5 дней (для предотвращения повреждения зрительного нерва);
3. при гифеме, которая вначале была тотальной и не уменьшилась на 50% в течение 6 дней при ВГД 25 мм рт. ст. (для предотвращения пропитывания роговицы кровью);
4. гифема, которая не рассасывается самостоятельно в течение 9 дней (для предотвращения передних периферических синехий).

В тех случаях, когда имеется сопутствующая серповидноклеточная анемия, критерии для хирургического вмешательства более жесткие:
1. уровень ВГД 30 мм рт. ст. и более при повторных измерениях;
2. среднее ВГД выше 24 мм рт. ст. в течение первых 24 часов после травмы.

Эти рекомендации рассматриваются как ориентировочные, зависят от клинической картины и не являются жесткими правилами.

Хирургическая техника операции снижения ВГД при гифеме направлена на промывание передней камеры глаза с или без трабекулоэктомии. Крайне важно свести к минимуму количество манипуляций во время операции. Промывание передней камеры осуществляют через 2 парацентеза, которые выполняют друг напротив друга. Через один из парацентезов деликатно вводят сбалансированный солевой раствор, второй парацентез оставляют зияющим, чтобы через него удалялись сгустки крови. Целью промывания передней камеры является ее очистка от организовавшихся сгустков крови, чтобы разблокировать механически закрытые ими пути оттока внутриглазной жидкости. Следует избегать излишних манипуляций и сильного напора жидкости. Дополнительная к промыванию передней камеры трабекулоэктомия позволяет улучшить отток крови и внутриглазной жидкости, что снижает ВГД, ускоряет рассасывание излившейся крови и снимает зрачковый блок, если он имел место. Трабекулэктомическая фистула часто облитерируется в ранние сроки после операции, что в большинстве случаев является ожидаемым и желаемым результатом.

Авторы часто используют бимануальную витрэктомическую систему и лимбальные разрезы при удалении гифемы. Разделение потоков ирригации и вакуума позволяет поддерживать в стабильном состоянии относительно закрытое пространство передней камеры и обеспечивает деликатное и контролируемое удаление гифемы. Крайне важно поддерживать минимально необходимый для удаления гифемы уровень потока жидкости, чтобы предотвратить травматичные манипуляции в передней камере. Следует избегать манипуляций с хрусталиком, радужкой и эндотелием роговицы во избежание ятрогенных повреждений. В конечном итоге, какой бы ни использовался способ операции, ее целью является уменьшение объема организованной гифемы. Чрезмерные попытки очистить переднюю камеру могут вызвать повторное кровотечение или повреждение структур глаза.

4 степени гифемы глаза и возможные осложнения

Скопление крови (кровяной сгусток разной величины) в белке глаза, или в его передней камере – гифема. Это не просто не эстетический косметический дефект. Такое патологическое состояние является крайне болезненным и может вызвать множество опасных для зрения осложнений.

Самая частая причина появления гифемы в фиброзной оболочке глаза – травматическая, от ударного воздействия тупым предметом, без разрывов и проникающих ранений. Но это не означает, что такие травмы менее опасны, чем проникающие. Контузия может вызвать даже полную слепоту, как это бывает при гифеме 4-й степени, когда сгусток крови заполняет всю видимую часть склеры.

Будет полезно:  Боль роста у детей

Основные причины и классификация гифем

Кровоизлияния в переднюю камеру глаза – явление не такое уж редкое. Чаще всего гифемы образуются в результате травм у лиц, моложе 20 лет, в травмоопасных видах спорта: бокс, каратэ, самбо. И у пожилых в результате потери осторожности и нарушении координации движений.

В момент травмирования происходит резкое смещение глаза в месте его нахождения. Это влечёт за собой разрывы мелких кровеносных сосудов, питающих радужку, склеру и цилиарные мышцы, а также Шлеммова канала, по которому происходит отток внутриглазной водянистой влаги. Надрываются оболочки глаза.

Первая степень

Гифема первой степени может вообще никак не проявляться с смысле болезненности ощущений и последствий. Так, небольшой дискомфорт. А лопнувшие сосуды могут или быть заметными только под микроскопом, или, как максимум, занимать треть от всей площади той части глаза, которая находится вне радужной оболочки. Да и в виде сгустка крови такая гифема выглядит крайне редко Чаще всего это смотрится как красная сосудистая сетка на белом фоне склеры.

Вторая степень

Может характеризоваться уже заполнением сосудистой сетки и микросгустками крови по площади до 50% всего белка. Удар тогда должен быть нанесён чаще всего или кулаком, или каким-нибудь не слишком жёстким предметом. Гифема часто сопровождается также небольшой гематомой в области около глаза. Болевые ощущения возникают при моргании, напряжении зрения или при попытке притронуться к векам при умывании и промокании лица полотенцем. Среди субъективных ощущений со стороны зрения также могут быть «туман» перед поражённым глазом и его повышенная чувствительность к свету.

Третья степень гифемы

Площадь поражения сосудов белковой оболочки может превышать 50%, кровяные сгустки могут сливаться в сплошные пятна, но полного заполнения ПКГ не происходит. Падает острота зрения, перед глазами (причём обоими) может появиться пелена и чёрные «мушки». Может также болеть и кружиться голова, а гематома вокруг или около глаза принимает ярко выраженную форму. Примочки холодным помогут, но не радикально, обращение к врачу обязательно. Нарушаются прохождение света к сетчатке, внутренний местный гомеостаз.

Гифема четвёртой степени

Кровяная сетка в склере ярко выражена или склера вообще заполнена сгустками или сплошным сгустком. В абсолютных цифрах это выражается в наличии более 3 мл крови в передней стенке глазной камеры. Зрение может упасть на 100%, иногда пропадает даже светоощущение. Ударная контузия при наличии таких больших кровоподтёков в роговой оболочке поражает не только внешние ткани глаза, но и внутренние: роговицу, хрусталик, стекловидное тело, доходит и до сетчатки.

Даже после лечения у офтальмолога естественный цвет белка редко восстанавливается до исходного, падение остроты зрения становится постоянным. Такие удары нередко вызывают развитие глаукомы, из-за перекрытия запёкшейся кровью путей циркуляции ВГЖ, отчего растёт давление в глазу.

Образование сгустков крови в склере возможно, впрочем, и в случаях нетравматического воздействия. К основным из них относят проблемы с гематологией – гемофилии и любых связанных или нет с нею патологий свёртываемости крови, злокачественных заболеваниях кроветворной системы.

Во всех этих случаях спонтанные кровотечения могут быть в любой части тела и органе – глаза в этом смысле не исключения. Хотя на общем фоне таких заболеваний не обязательно поражение именно глаз, но как частный случай это возможно, так что исключать этого нельзя. Выявляется в результате изучения анамнеза.

Возможные осложнения

После разрывов сосудов и образования гематом в склере возможно возникновение очень тяжёлых последствий, особенно если человек занимался самолечением, или помощь была оказана с большим запозданием. Осложнения возникают из-за отсутствия адекватного лечения, или самолечения – не такое уж и редкое явление, когда человек «сам знает, что ему нужно».

Среди осложнений, возникающих после гифем третьей и четвёртой степеней, чаще всего возможны:

  • Глаукома, которая развивается на фоне непроходимости каналов. По которым из-за наличия кровяных сгустков затрудняется циркуляция внутриглазной жидкости.
  • При отсутствии квалифицированного симптоматического лечения в результате медленного самозаживления возможно образование плотных рубцов со сращением радужной оболочки и склеры по периферии передней её части.
  • Если внутриглазное давление в результате травмы повысилось, и это сопровождается слипанием стенок травмированных сосудов, возможно отмирание волокон зрительных нервов.

Диагностика

Чтобы определить тяжесть поражения глаза и оценить последствия, к которым оно может привести, нужны комплексные диагностические исследования. Для их проведения нужны следующие действия:

  1. Офтальмолог по результатам сбора анамнеза определяет причину развившейся патологии. Это может быть травма, постоперационный синдром, гематологические проблемы или следствие какого-либо заболевания глаз нетравматического характера.
  2. Выявление степени гифемы осмотром. Визуальным исследованиям доступна диагностика всех степеней, кроме первой – для её определения часто требуется микроскопическое обследование в поляризованном свете. Биомикроскопией определяется состояние радужной оболочки склеры, оценивается степень их травмирования.
  3. Сканирование ультразвуковыми датчиками в режиме «В», для выявления повреждённых структур глаза и источников кровотечения.
  4. Визометрическое исследование, с помощью которого определяют остроту зрения после проведения всех лечебных процедур. Визометрию проводят с помощью таблиц.
  5. Через двадцать дней (или даже позже) после устранения следов гифемы проводятся мероприятия по выявлению осложнений, называемые гониоскопией.
  6. Определяется уровень ВГД. Как уточняющая процедура, делается ещё и замер артериального давления.

Запрещается

  1. Пользоваться контактными линзами любого вида, даже самым щадящими.
  2. Тереть глаза, так как эта процедура стимулирует кровообращение и может послужить причиной дальнейших разрывов сосудов.
  3. Закапывать в глаза любые средства без предписания врача. При кровоточащих сосудах даже капли лечебного действия могут вызвать ожоги и закупорку сосудов.

Лечение

Способы воздействия на кровоизлияния определит только офтальмолог применимо к конкретному пациенту. После детального опроса, касающегося обстоятельств травмы и определения степени поражения глаза. Даже если поражение только первой степени, которое в подавляющем большинстве проходит без последствий, консультация врача не повредит.

Если в лечении используются методы традиционной терапии, которую применяют обычно как на первой, так и на второй стадии гифемы, то они заключаются в:

  • Использовании для лечения кортикостероидов. Эта мера позволяет пресечь образование воспалительного процесса с исключением риска рецидивов.
  • Применении мидриатиков – препаратов, относящихся к группе м-холиноблокаторов, воздействующих на круговые мышцы радужки и цилиарную мышцу зрачка. Тем самым снижается привычная нагрузка на аккомодационный механизм, глаз «отдыхает».
  • Приёме содержащих антиглаукомные агенты препаратов, которые не только снизят глазное давление, но и уменьшать выработку внутриглазной жидкости. Это могут быть α-адреностимуляторы, β-блокаторы, адренергические средства, миотики.

α-адреностимуляторы

Из традиционных чаще всего используют клофелин, или изоглаукон. Эффективно снижает внутриглазное давление. Но область применения ограничена из-за одновременного падения АД, ощущения сильной сухости во рту и сонливости.

β-блокаторы

применяют при опасности развития и первых признаках глаукомы. Нормализует внутриглазное давление. К самым массовым препаратам этого ряда относят тимолол малеат, проксодолол. Ли препарат избирательного действия бетаксолол немного уступающий тимололу, но зато подходящий для больных с хроническими заболеваниями.

Адренергические средства

Не только угнетают выработку внутриглазной влаги, но и способствуют улучшению её оттока по дренажным системам глаза.

К этим препаратам относят адреналина гидрохлорид, и офтан-дипивефрин, предшественник адреналина, со скоростью проникновения в структуры глаза большей, чем у адреналина. Применяют не только при глаукоме, но и при сопутствующих катарактах. И с более низким, чем у адреналина, побочными эффектами.

Миотики

Основное действие миотиков заключается в улучшении оттока внутрикамерной влаги. Обычно это пилокарпин в концентрации 1-2% в смеси с метилцеллюлозой или с поливиниловым спиртом. Может быть также в мембранной форме длительного действия. Но применение такого препарата невозможно длительно – он тогда может вызвать спазм аккомодации с сужением зрачка.

В случаях гифем третей и тем более четвёртой степени показаны оперативные методики. Они могут заключаться в в промывке передней камеры глаза. Для этого в роговице делают два мини-отверстия. Чтобы потом в одно подавать при определённом давлении промывную жидкость, а из другой высасывать, обычно вакуумным методом, разбавленные этой жидкостью, кровяные сгустки.

Детализация причин возникновения

Но гифема – это не только травмы, болезни крови или результат не совсем адекватного лечения. Разрыв микрокапилляров в глазу вследствие бессонницы и хронической усталости – это ведь тоже гифема.

Поэтому приведём список всех возможных причин возникновения этой болезни, исключая травматические, с которым и так всё ясно.

  1. Недосыпание. Хроническая усталость, общее падение тонуса могут вызвать недосып. Профессиональные, бытовые неурядицы тоже не способствуют здоровью сосудов.
  2. Физическая измотанность. Усталость – это следствие накопление в организме молочной кислоты. Нейтрализуется крепким длительным физиологическим сном.
  3. Родовой травматизм капилляров, присущий, естественно, женщинам.
  4. При сахарном диабете. Нарушена эластичность стенок сосудов, в том числе самых миниатюрных. При данном заболевании к регулярному покраснению белков глаз добавляется сильная не проходящая жажда. В числе других симптомов – увеличение веса, кожный зуд, частые позывы к мочеиспусканию.
  5. Гипертония. Повышение и даже скачки артериального давления неизбежно вызывают и сопутствующее повышение давления внутриглазной жидкости. Ещё один спутник повышенного АД – носовые кровотечения.
  6. ОРВИ-инфекции. Провоцирующим фактором во время ОРВИ может выступить ринит. При попытке высморкаться, может произойти массовое повреждение сосудов. Капилляры глаза и даже более крупные сосуды склеры – не исключение.

Заключение

Среди причин, вызвавших гифему, пусть даже в её вроде бы безобидной первой стадии, может быть и алкогольная интоксикация, и перегрев, и аллергия на любые агенты. Но что бы не послужило причиной покраснения белков глаз, даже если не можете припомнить никаких травмирующих факторов – не поленитесь сходить к врачу-офтальмологу.

Иногда безобидные симптомы могут указывать на очень большие проблемы. Гифема в глазу может оказаться началом очень неприятного процесса, приводящего если не к слепоте, то к серьёзной потере зрения.

Источники:

http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/ophthalmology/hyphema

http://oftalmologiya.info/zabolevaniya-glaz/131-gifema-glaza.html

http://meduniver.com/Medical/ophtalmologia/gifema.html

http://beregizrenie.ru/vospaleniya/gifema/

http://www.yapokupayu.ru/blogs/post/intimnaya-plastika-voprosy-kotorye-vy-by-postesnyalis-zadat-hirurgu-a-my-net

Ссылка на основную публикацию