Иммунотерапия при сепсисе у детей

Иммунотерапия тяжелых форм гнойно-септических заболеваний у детей (основные принципы) Текст научной статьи по специальности « Фундаментальная медицина»

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Машков А. Е., Цуман В. Г., Оноприенко Г. А., Савицкая К. И., Щербина В. И.

Текст научной работы на тему «Иммунотерапия тяжелых форм гнойно-септических заболеваний у детей (основные принципы)»

Больной С. 9 лет. Клинический диагноз: правосторонний крипторхизм. При обследовании соматической и неврологической патологии не выявлено. Оперирован в плановом порядке 13. 12. 01 г. Длительность наркоза 1 ч. 35 мин. В предоперационном периоде при нейропсихологическом тестировании: индекс точности – 34. Снижения памяти не отмечалось. Максимальная линейная скорость кровотока в левой средней мозговой артерии – 89,5 см/с, пульсационный индекс – 0,87. На ЭЭГ – единичные острые волны (5) амплитудой 130 мкВ в затылочном отведении слева.

При обследовании на 5-е сутки после операции были выявлены следующие изменения: индекс точности в пробе Бурдона снизился до 18, а отсроченное воспроизведение составило 3 слова из каждой пары, максимальная скорость кровотока снизилась до 79,1 см/с, а пульсационный индекс возрос до 1,1, количество острых волн увеличилось до 13, амплитуда возросла до 180 мкВ.

Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают негативное действие наркоза на церебральный кровоток, функциональную активность головного мозга, что клинически проявляется угнетением когнитивных функций у детей, не имеющих соматической и неврологической патологии, и свидетельствуют о необходимости защиты мозга в интраоперационном периоде с использованием препаратов нейрометаболического и вазоактивного действия.

ИММУНОТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ (основные принципы)

A.Е. Машков, В.Г. Цуман, Г.А. Оноприенко, КМ. Савицкая,

B.И. Щербина, А.Е.Наливкин

Развитие клинической иммунологии способствовало решению ряда аспектов иммунопатогенеза тяжелых форм гнойной хирургической инфекции. В научно-практической литературе собрана огромная информация о состоянии антиинфекционной резистентности (АИР) организма у детей с гнойно-септическими заболеваниями (ГСЗ) [2, 3, 6, 8, 9, 10]. В медицинской практике появился большой арсенал им-мунотропных препаратов, позволяющих воздействовать на различные звенья системы АИР [4]. Иммунокорригирующая терапия занимает все большее место в комплексном лечении хирургической инфекции и во многом определяет его успех [9, 12, 15]. Однако дальнейшему совершенствованию иммунотерапии препятствуют недостаточные знания общих закономерностей и конкретных особенностей иммуногенеза различных форм инфекции.

Целью настоящей работы явилось определение ряда основных принципов иммунотерапии на основании изучения некоторых закономерностей нарушений системы АИР организма у детей с наиболее тяжелыми формами ГСЗ. В основу работы положен опыт лечения 550 детей с наиболее тяжелыми формами ГСЗ: острая гнойная деструктивная пневмония (ОГДП – 300 больных), острый гематогенный остеомиелит (ОГО – 150 больных), разлитой гнойный перитонит (РГП -100 больных).

Анализ результатов иммунологических исследований показал, что для РГП характерен дефицит Т-системы иммунитета (снижение Т-РОК до 30-34%, Т-РОК активных – до 24-27%) на фоне активации гуморального иммунитета (повышение B-РОК до 20%) и угнетения ге-

молитического комплемента (в среднем до 35,2±1,35%). ОГДП развивается на фоне дефицита Т-системы иммунитета у 37-40% больных при относительно нормальных или повышенных уровнях сывороточных 1дЗ, 1дМ, 1дА. Нормальные показатели сывороточных иммуноглобулинов на фоне активного воспалительного процесса следует рассматривать как их относительный дефицит. У 68% детей с ОГДП отмечался дефицит гемолитического комплемента, а у 65% – лицо-цима. ОГО сопровождался угнетением практически всех параметров системы АИР, дефицит которых был более выражен по сравнению с другими формами ГСЗ. Хроническое воспаление в костной ткани развивалось на фоне активации В-системы иммунитета, в основном, за счет гипериммуноглобулинемии класса в (в среднем 18,2±0,4 г/л). При генерализации инфекционного процесса отмечалось наиболее глубокое, а иногда критическое снижение всех изученных параметров АИР. Причем, декомпенсация системы АИР сопровождалась признаками полиорганной недостаточности. Следует подчеркнуть, что основной закономерностью для всех форм ГСЗ явилось угнетение ней-трофильного фагоцитоза (фагоцитарной активности, фагоцитарного индекса, завершенности фагоцитоза).

На основании исследования ряда иммунологических аспектов и опыта лечения детей с тяжелыми формами ГСЗ и их осложнений нами сформулированы основные принципы имунокоррекции.

Главным правилом иммунотерапии является принцип дифференцированной иммунокоррекции с учетом нозологический формы и конкретного патологического процесса. Данный принцип основывается на знании закономерностей иммуногенеза определенной нозологической формы и индивидуальных особенностей конкретного инфекционного процесса. Он дает возможность проводить относительно целенаправленную иммунотерапию до получения иммунограммы. Так, при РГП прежде всего необходима коррекция нарушений Т-системы иммунитета (Т-активин, тималин, тимопоэтин, иммунофан, препараты интерферона, левамизол, УФО крови, ГБО и др.) и дефицита гемолитического комплемента (нативная плазма, гемотрансфузии, пенток-сил).

В иммунотерапию ОГО следует включать препараты, направленные на коррекцию нарушений гуморального звена иммунитета (заместительная терапия гипериммунными препаратами, в том числе специфическими, миелопидом и др.); коррекцию дефицитов Т-сис-темы иммунитета, комплемента, лизоцима. При ОГДП необходима иммуномодуляция гуморального звена иммунитета (заместительная терапия или выведение иммунных комплексов при помощи плазма-фереза), коррекция дефицита комплемента. Введение тимомимети-ков назначаются по показаниям, исходя из результатов иммунологических исследований. При сепсисе, когда имеется дефицит практически всех звеньев системы АИР, иммунотерапия должна быть более мощной и продолжительной, включающей в себя комбинацию различных корригирующих и заместительных иммунопрепаратов. После получения иммунограммы иммунотерапия уточняется [9, 12, 13, 14].

Универсальным правилом иммунотерапии является необходимость стимуляции фагоцитоза, дефицит которого является наиболее постоянным фактором в иммуногенезе всех тяжелых форм ГСЗ на протяжении всего заболевания. У всех наблюдаемых детей отмечались нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса, а более чем в 60% случаев – незавершенность фагоцитоза. Стимуляция фагоцитоза осуществляется переливанием лейко-массы, назначением левамизола, нуклеината натрия, метилурацила, пентоксила, дибазола, лейкинферона, ликопида, применением УФО крови, лазерного излучения и др. Эффективным стимулирующим влиянием на нейтрофильный фагоцитоз, как показали наши исследования, является гипербарическая оксигенация.

Важнейшее правило, которого следует придерживаться при назначении иммунотропных препаратов, предполагает, что иммунотерапия не должна быть чрезмерной. Объем иммунотерапии и продолжительность курсов лечения необходимо соизмерять с динамикой инфекционного процесса и иммунного ответа и контролировать иммунологическими исследованиями. Особенно это касается заместительной терапии гипериммунными препаратами (специфические гипериммунные плазмы, иммуноглобулины), так как массивное их применение приводит к нарушению динамики иммунного ответа (задержки фазы продукции сывороточного 1дО) и образованию избыточного количества иммунных комплексов, что способствует затяжному течению заболевания и хронизации гнойного очага [9]. Детям с ОГДП число введений гипериммунных препаратов не должно превышать 3-5 в возрастных дозах. При РГП объем заместительной иммунотерапии у детей старшего возраста должен быть примерно таким же, но у детей раннего возраста число введений гипериммунных препаратов можно увеличить до 7 в острый период болезни. При ОГО и сепсисе показана более массивная заместительная иммунотерапия. При этом, чем меньше возраст ребенка, тем больше должно быть число введений гипериммунных препаратов, а отмена их должна определяться данными иммунограммы.

Следует подчеркнуть, что заместительная терапия гипериммунными препаратами показана только в острый период болезни. При пассивной иммунотерапии предпочтение следует отдавать иммуноглобулинам для внутривенного введения. Избыточное количество иммунных комплексов, образующееся при избыточной гипериммунной терапии, следует выводить посредством плазмафереза [7, 9].

Одним из основных лечебных факторов, повышающих эффективность иммунотерапии при ГСЗ, являются мероприятия, направленные на снижение уровня антигенной нагрузки. К ним относятся: своевременная и полноценная хирургическая санация гнойного очага, рациональная антибактериальная терапия, эффективная борьба с эндоток-сикозом. Из методов детоксикации мы отдаем предпочтение плазма-ферезу, при котором происходит элиминация токсинов и иммунных комплексов, продуктов воспаления из плазмы, деблокируется рецеп-торный аппарат иммунокомпетентных клеток, что способствует их активации. При этом в организм вводится необходимое количество ги-

периммунной специфической плазмы. После сеансов плазмафереза отмечается выраженный рост количества Т-РОК (с 39,0±2,5 по 59,9±2,6) и Т-РОК активных (с 27,2±1,5 по 36,8±2,4). Поэтому, плаз-маферез можно применять в качестве метода не только детоксика-ции, но и иммунокоррекции [5, 7, 11].

Поскольку иммунный ответ сопряжен с микробным возбудителем, который является инициатором и модулятором всех иммунных реакций, следует выделить еще один важный принцип иммунотерапии -программирование ее с учетом этиологического фактора, то есть результатов микробиологического исследования. С одной стороны, это связано с целесообразностью введения специфических гипериммунных препаратов, с другой – с учетом характера токсических реакций (эндо- и экзотоксическая реакции). Идентификация микроорганизмов, участвующих в инфекционном процессе, и данные о спектре их ток-синообразования дают определенное представление об особенностях иммунного ответа и, соответственно, помогают проводить раннюю иммунокоррекцию. Так, известно, что эндотоксины грамотрица-тельных микроорганизмов являются слабыми тимуснезависимыми антигенами, инициирующими, в основном, антитела, относящиеся к классу 1дМ [1]. Поэтому в заместительной иммунотерапии должны преобладать иммуноглобулины этого класса. А коррекцию Т-системы иммунитета следует проводить по показаниям. Экзотоксины, образуемые грамположительными микроорганизмами, инициируют как гуморальный, так и клеточный иммунитет [1]. Следовательно, иммунотерапия должна включать в себя коррекцию этих звеньев иммунитета. Адекватная иммунокоррекция избавляет от необходимости в продолжительной антибактериальной терапии, которая оказывает выраженное ингибирующее влияние на систему АИР.

При планировании иммунотерапии важно учитывать вид контаминации (экзогенная или эндогенная). Наши исследования показали, что порог резистентности системы АИР у детей с эндогенным инфицированием значительно ниже, чем при экзогенной контаминации, поэтому активация аутофлоры наступает при более низких исходных показателях системы АИР. В этих случаях иммунотерапия должна быть более массивной. Иммунологическим критерием эндогенной контаминации можно считать низкие уровни сывороточного 1дА в течение всего заболевания. Высокие уровни 1дА сопровождаются, как правило, экзогенным инфицированием. Больные с экзогенной инфекцией не нуждаются в столь интенсивной иммунотерапии, которая должна быть более индивидуальной и под контролем иммунограммы.

Таким образом, иммунотерапия детей с тяжелыми формами хирургической инфекции представляет собой довольно сложную задачу, требующую знания основ клинической иммунологии и микробиологии с учетом иммуногенеза конкретной нозологической формы и особенностей организма. Вышеизложенные принципы иммунотерапии, разработанные нами на основании иммунологических и микробиологических исследований, позволят клиницистам ориентироваться в проведении иммунотерапии в ранний период болезни, до получения лабораторной информации. Эффективность данных прин-

Будет полезно:  Боль при половом акте

ципов подтверждена нашей многолетней практикой и хорошими результатами лечения детей с самыми тяжелыми формами ГСЗ.

1. Бактериальные токсины / Сб. трудов НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, под ред. Ю.В. Езепчука. – М., 1987. – 180 с.

2. Белоцкий С.М. // Иммунология инфекционного процесса / под ред. В.И. Покровского, С.И. Гордиенко, В.И. Литвинова. – М., 1994. – С. 199-209.

3. Воспаление / Руководство для врачей, под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. – М., 1995.-640 с.

4. Дранник Г.Н., Гриневич Ю.А., Дизик Г.М. Иммунотропные препараты. – Киев, 1994.-286 с.

5. Дурягин Д.С. Обоснование плазмафереза при тяжелых формах гнойно-септических заболеваний у детей / Автореф. канд. дисс. – М., 1989. – 20 с.

6. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. – М., 2001. – 368 с.

7. Косарев В.А. Комплексное лечение аппендикулярного разлитого гнойного перитонита и его осложнений у детей / Автореф. канд. дисс. – М., 1994. – 22 с.

8. Малиновский H.H., Решетников Е.А., Шипилов Г.Ф., Витвитская И.М., Цибин В.И. // Хирургия. – 1997. – № 1. – С. 4-8.

9. Машков А.Е. Обоснование комплексного лечения осложненных форм гнойно-септических заболеваний у детей / Автореф. докг. дисс. – М., 1998. – 45 с.

10. Савицкая К.И., Цуман В.Г., Солодилова O.E. и др. // Педиатрия. – 1988. – № 5. — С. 46-52.

11. Цуман В.Г., Дурягин Д.С., Семилов Э.А. и др. Дискретный плазмаферез при тяжелых формах гнойно-септических заболеваний у детей (метод экстренной детоксикации и иммунокоррекции) / Метод, реком. – М., 1988. – 12 с.

12. Цуман В.Г., Машков А.Е., Щербина В.И. и др. Патогенетические обоснования дифференцированной иммунокоррекции при гнойно-септических заболеваниях у детей / Метод, реком. – М., 1991. -24 с.

13. Bohnen J.M., Christon N.V., Chiasson L., Devoe I. //Arch. Surg. – 1984. – V. 119. -№ 1. – P. 117-120.

14. Bone R.S. // Crit. Care Med. – 1992. – V. 20. – P. 724-726.

15. Dunn D.L. // World J. Surgery. – 1987. – № 5. – P. 233.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

А.Е. Наливкин, А.Е. Машков, И.В. Ражева, Д.С. Дурягин, В.А. Косарев

Проблема лечения гнойно-септических заболеваний у детей остается одной из важных и сложных в детской хирургии, что связано с распространенностью и тяжелым течением гнойно-инфекционного процесса. По данным Ю.Ф. Исакова и соавт. [3], около 50% детских хирургических коек занято больными с гнойно-септическими заболеваниями, а летальность в 80% случаев связана с септическими осложнениями. При различных нозологических формах тяжелых гнойно-септических заболеваний летальность достигает 5%.

Тяжесть течения гнойно-септических заболеваний у детей в настоящее время обусловлена, с одной стороны, анатомо-физиологи-ческими особенностями ребенка, диспропорцией роста и созревания различных органов и систем, незрелостью защитных механизмов, недостаточностью и извращенностью иммунного ответа, склонностью к

Иммунотерапия при сепсисе у детей

Эффективное лечение гнойно-септических заболеваний у детей, особенно новорожденных, зависит от состояния иммунной защиты детского организма. В настоящее время в связи с изменением чувствительности микробов к новейшим антибиотикам не обойтись без применения препаратов, которые содержат готовые антитела к микроорганизмам. Такими препаратами являются иммуноглобулины. Использование препаратов крови ( иммуноглобулинов, плазмы ) при иммунодефицитных состояниях с целью восстановления содержания уровня антител в крови называется заместительной иммунотерапией.
На сегодняшний день на фармацевтическом рынке Украины есть не все те препараты, о которых будет идти речь. Однако практическим врачам они известны давно. И если решается вопрос о спасении жизни пациента, мы нередко приобретаем эти препараты в России, в Европе или заказываем целенаправленно в представительствах зарубежных фармацевтических компаний.
В зависимости от технологии получения и свойств, препараты иммуноглобулинов делят таким образом: первое поколений – химически и ферментативно обработанные иммуноглобулины; второе поколение – лиофилизированные (лиофилизация – специальный метод обработки и сушки) препараты; третье – жидкие препараты; четвертое поколение – жидкие препараты, в технологии получения которых использованы высокоэффективные методы инактивации вирусов.
Наиболее эффективны и, безусловно, самые дорогостоящие, человеческие нормальные иммуноглобулины четвертого поколения: Интраглобин, Октагам, Сандоглобин, Пентаглобин.

Октагам (фирма Octapharma, Германия): это поливалентный (многокомпонентный) иммуноглобулин человека. Не менее 95 % общего белка – это иммуноглобулин Джи (IgG), есть и следовые количества иммуноглобулина Эй (IgA) и М (IgM). По распределению подклассов Иг Джи препарат близок к нормальной плазме человека. В препарате широкий спектр опсонинов против различных возбудителей, которые распространены в Европе и Северной Америке. Опсонины – это вещества сыворотки крови, которые обеспечивают прикрепление иммунных клеток крови к микроорганизмам для последующего их поглощения (переваривания) и разрушения. В качестве опсонинов чаще всего выступает иммуноглобулин Джи (IgG), реже – –ммуноглобулины класса Эй (IgA) и М. Активность антител в Октагаме полностью сохранена. Готовится препарат из плазмы не менее 3600 (!) доноров. Молекулы Иг Джи не подвергаются изменению вследствие химического или ферментативного воздействия. При применении лекарства в адекватных дозах возможно восстановление уровня иммуноглобулина Джи до нормального. Препарат может быть использован в период беременности и у новорожденных детей.

При применении препаратов из крови или плазмы человека нельзя полностью исключить вероятность заражения инфекционными заболеваниями. Для снижения риска передачи возбудителей инфекций проводится отбор доноров в соответствии с национальными требованиями. Плазма тестируется повторно на наличие поверхностного антигена гепатита В, ВИЧ-1, ВИЧ-2, наличие антител против вируса гепатита С, а также активность фермента – АЛТ. В процесс производства также включаются процедуры по инактивации и удалению вирусов, оболочка которых содержит липиды. Однако если оболочка вируса не имеет липидов (вирус гепатита А и Парвовирус В-19) эффективность этих процедур ограничена. Поэтому Октагам содержит высокий уровень антител против указанных антигенов для создания дополнительного уровня безопасности. Вводится препарат только в условиях стационара внутривенно капельно.

Эффективно назначение препарата при так называемом вторичном сепсисе, то есть развившемся на фоне другого основного заболевания. В нем нуждаются дети с первичными иммунодефицитами, заболеваниями крови, с онкологической патологией, при ожоговой болезни.

Сандоглобин (Novartis Pharma, Швейцария): аналог препарата Октагам. Иногда называется “Сандоглобулин”.

Интраглобин (BIOTEST Pharma GMBH, Германия). Содержит все антитела, имеющиеся у здоровых людей. Готовят из плазмы минимум 5000 (пяти тысяч!) здоровых доноров. По действию аналогичен Октагаму.

Пентаглобин (BIOTEST Pharma GMBH, Германия): близок к предыдущим иммуноглобулинам, но обогащен иммуноглобулином М (IgM) и IgA. Первые в иммунном ответе специфические антитела принадлежат к этому классу иммуноглобулинов. Благодаря повышенному содержанию иммуноглобулинов этих классов препарат имеет более высокий титр антибактериальных антител по сравнению с препаратами, содержащими только IgG. При внутривенном введении биодоступность активных веществ составляет 100 %. По отношению к Staph. Aureus (золотистому стафилококку) Сандоглобулин проявлялет более высокую активность, чем Пентаглобин. По данным российских исследователей, при внутривенном введении Сандоглобулина недоношенным новорожденным с сепсисом достоверно повышается уровень фракции Ig G 2 , а при лечении Пентаглобином – Ig G 4 .

Для целенаправленного заместительного эффекта при сепсисе внутримышечно вводят так называемые “специфические” иммуноглобулины или их фракции – гамма-глобулин. Гамма-глобулин является источником готовых антител, направленных против того микробного агента, который вызвал развитие болезни. Очень давно применяется антистафилококковый гамма-глобулин , противокоревой, противодифтерийный и др. Однако при внутримышечном введении 60 % вещества остается в мышечной ткани, что значительно уменьшает эффективность лечения по сравнению с внутривенными препаратами.

В Киевском институте гематологии и переливания крови разработаны такие препараты донорской крови как “ Плазма антипротейная человеческая донорская”, “ Иммуноглобулин антипротейный человеческий донорский” (препараты содержат антитела против протея), “ Плазма антисинегнойная человеческая донорская”, “ Иммуноглобулин антисинегнойный человеческий донорский ” (содержат повышенное содержание антител против синегнойной палочки). Они спасли жизнь многим пациентам с сепсисом, вызванным этими микроорганизмами. Следует подчеркнуть, что синегнойная палочка и протей имеют очень высокую устойчивость к действию современных антибиотиков, что делает неэффективным применение антибактериальных средств даже в высоких дозах и при сочетании нескольких препаратов.

При применении препаратов крови и иммуноглобулинов возможны побочные действия : повышение температуры тела, тошнота, рвота, боли в суставах, боли в спине, кожный зуд, в редких случаях – анафилактический шок.

Противопоказания : анафилактический шок или тяжелая реакция организма на внутримышечное или внутривенное введение препарата с Ig. Препараты с IgA противопоказаны больным с дефицитом этого класса иммуноглобулинов, так как эти пациенты часто имеют антитела против IgA. У больных с сахарным диабетом и риском развития печеночной недостаточности необходимо после введения иммуноглобулинов контролировать показатели функции печени и почек.

Одновременное введение препаратов крови и вакцин нецелесообразно, так как иммуноглобулины снижают эффективность вакцинации. Напомним, что при вакцинации происходит выработка собственных антител в ответ на слабое раздражение возбудителем, который содержится в вакцине. Поэтому такие вирусные вакцины как противокоревая, против краснухи, эпидемического паротита и др. вводятся не ранее, чем через 1,5-3 месяца после проведения заместительной иммунотерапии.

В настоящее время в арсенале неонатологов появляются и иммунотропные препараты, которые не являются заместительными, а способствуют стимуляции иммунитета. Один из них – рекомбинантный человеческий интерлейкин “Ронлейкин” (ТОО “Биотех”, г. С.-Петербург). Интерлейкин является важным ростовым фактором для лимфоцитов различных подгрупп, ускоряет их выработку, дифференцировку и выполнение ими своих защитных функций. Близкие препараты “Пролейкин”, “Альдеслейкин” применяются у онкологических больных по другим показаниям.

К иммуномодуляторам относится и препарат ЛИКОПИД. Ликопид – это сложное белковое соединение (N-ацетил-глюкозамил-N-мурамил-дипептид). Он был синтезирован в Институте биоорганической химии им. М. M. Шемякина и

Ю. A. Овчинникова и в настоящее время разрешен для медицинского применения при ряде вторичных иммунодефицитов, в том числе и у детей раннего возраста. Мурамилдипептид является синтетическим аналогом составной части (гликопептидов) бактериальной стенки, обладает высокой иммуностимулирующей активностью и слабой пирогенностью, то есть не вызывает значительного повышения температуры тела при введении. Для неонатологов может оказаться полезным и свойство Ликопида стимулировать созревание глюкуронилтрансферазы (фермент) печени новорожденных детей, что может стать одним из показаний к его использованию при желтухах в периоде новорожденности.

Будет полезно:  Влияние электромагнитных волн на организм человека

Полиоксидоний – это препарат с иммуностимулирующими и прекрасными дезинтоксикационными свойствами. Разработан он в Институте иммунологии МЗ РФ. Полиоксидоний представляет собой сополимер с молекулярной массой от 60 000 до 100 000. Высокая молекулярность способствует уменьшению признаков интоксикации, связыванию и выведению токсинов из организма, повышению устойчивости мембраны клеток к действию микробных токсинов, восстановлению чувствительности к лекарственным препаратам. Может использоваться внутривенно с гемодезом, физиологическим раствором, глюкозой, реополиглюкином. На этапе реабилитации, после снятия острых септических явлений, полиоксидоний можно применять внутримышечно, вовнутрь или в нос (интраназально). Эффективен в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний, вызванных возбудителями бактериальной, вирусной, грибковой инфекции. Назначается при различных аллергических состояниях, дисбактериозе кишечника. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, беременность.

Таким образом, современная медицина располагает достаточным количеством иммунотропных препаратов для заместительной и иммуномодулирующей терапии. Выбор вида иммуноглобулина или плазмы для лечения септического состояния определяется тяжестью течения заболевания, видом микрофлоры, переносимостью препарата и, к сожалению, еще и уровнем материального благосостояния семьи.

Иммунотерапия у больных с гнойной хирургической инфекцией

Многочисленными исследованиями установлено, что лечение не может являться успешной, так как сохраняется стойкий дефицит факторов иммунной защиты, особенно ярко выраженный у больных с сепсисом.

При локализованных гнойных хирургических инфекциях отмечается определен­ный дефицит лишь отдельных звеньев иммунной системы различной степени тя­жести. В связи с этим становится ясным, что иммунотерапия должна основываться на выполнении определенных клинико-лабораторных тестов (клинический анализ крови и иммунограмма) и быть направлена на коррекцию или замещение дефицита конкретного звена иммунной защиты.

В последние годы появилось множество препаратов, воздействующих на иммун­ную систему организма, которые широко применяются в практике лечения инфекци­онных поражений мягких тканей. Однако отношение различных авторов к иммуно­терапии и иммунокоррекции при гнойной хирургической инфекции нельзя считать однозначным. Установлено, что большинство современных иммунных препаратов при хирургических инфекциях существенно не влияют на сроки лечения больных, развитие осложнений, снижение уровня летальности. Экспериментально определе­но, что иммунотерапия не влияет на интенсивность размножения бактерий в первич­ном очаге и не предупреждает колонизацию открытой раны госпитальными штам­мами микрофлоры. Роль иммунотерапии, по мнению многих авторов, заключается лишь в возможности предупреждения распространения инфекции.

Иммунотерапия у больных с гнойной хирургической инфекцией может осу­ществляться в виде пассивной иммунотерапии сывороточными препаратами, актив­ной иммунизации и иммунокоррекции (иммуномодуляции).

Ведущую роль с позиций доказательной медицины играют средства для пассив­ной иммунотерапии. В клинической практике применяют гипериммунную антис­тафилококковую плазму, антистафилококковый у-глобулин и препараты иммуно­глобулинов. Сывороточные препараты используют только в остром периоде заболе­вания. Показаниями для применения указанных препаратов является выраженная токсинемия при дефиците собственных антитоксических способностей организма, который прежде всего развивается у больных с хирургическим сепсисом. Пассивная иммунотерапия показана и наиболее эффективна на ранних стадиях и в разгар остро­го сепсиса при максимальном уровне интоксикации и дефиците В-лимфоцитов, IgMи G. На поздних стадиях сепсиса, при его подостром течении, а также при высоком количестве В-лимфоцитов введение сывороточных препаратов считается противо­показанным.

Антистафилококковый у-глобулин вводят внутримышечно по 3-5 мл ежедневно или через день в количестве 10 вливаний. Гипериммунную антистафилококковую плазму вводят внутривенно из расчета 4-8 мл/кг ежедневно или через день, также в количестве 10 переливаний.

Использование для пассивной иммунотерапии внутривенного введения иммуно­глобулинов в настоящее время является единственным из доказанных эффективных методов лечения тяжелой хирургической инфекции, сопровождающейся развити­ем сепсиса. Это утверждение прежде всего относится к препарату «Пентаглобин» («BiotestPharma»), получившему доказательную базу на основе многоцентровых слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований. Препарат со­держит иммуноглобулины классов А, М, G, обладает активностью в отношении боль ­шинства клинически значимых медиаторов воспаления (фактора, активизирующего тромбоциты (ФАТ), эндотоксина, фактора некроза опухоли, интерлейкинов, окси­да азота, брадикинина, метаболитов циклооксигеназы, эндорфинов, лейкоцитарных эластаз, перекисных радикалов, комплемента и др.).

Для активной иммунизации больных наиболее широко применяют стафило­кокковый анатоксин и значительно реже поливакцины, например поливалентную синегнойную вакцину. Четких указаний на показания, схемы, дозы и сроки их при­менения до настоящего времени не выработано. Истинная оценка эффективности активной иммунизации затруднена в связи с тем, что препараты не прошли рандоми­зированных плацебо-контролируемых исследований. Сообщения об использовании препаратов активной иммунизации носят разноречивый характер. Сообщается как о положительном влиянии на изменения в иммунной системе, которые определяют­ся в виде стимуляции выработки IgM, повышении титров а-антитоксина, стафилолизинов и агглютининов, так и об угнетающем действии на систему В-лимфоцитов и стимуляцию Т-супрессоров.

Наиболее эффективным считают использование стафилококкового анатоксина для профилактики послеоперационных гнойных осложнений у иммунокомпромети-рованных больных. Поливалентную синегнойную вакцину применяют при лечении тяжелой гнойной инфекции, вызванной синегнойной палочкой. Однако в большин­стве случаев отмечают низкую эффективность препаратов активной иммунизации в лечении хирургической инфекции, в связи с чем ставится вопрос о целесообразно­сти их применения.

В последние годы в клиническую практику вошли препараты иммуномодули-рующего действия, имеющие вполне четкие обоснованные клинико-лабораторные показания к применению.

Левамизол обладает регулирующим действием на систему Т-лимфоцитов, корригирует соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, стимулирует фагоцитоз. Показанием к его назначению являются рецидивирующие гнойные заболевания, со­провождающиеся дефицитом Т-лимфоцитов и нейтрофилов.

Т-активин является иммуномодулирующим препаратом полипептидной при­роды. При иммунодефицитных состояниях препарат нормализует количественные и функциональные показатели Т-звена системы иммунитета, стимулирует продук­цию лимфокинов, интерферона.

Ликопид обладает способностью активировать фагоцитоз, повышать активность лизосомальных ферментов, стимулирует секрецию макрофагами противовоспа) тельных цитокинов, усиливает синтез иммуноглобулинов и др.

Циклоферон, являющийся индуктором эндогенного интерферона, в последниегоды нашел широкое применение в клинике. Реализация основных механизмов действия приводит также к стимуляции фагоцитоза, секреторной активное^ ^ фагов и их хемотаксиса, нормализации субпопуляций Т-лимфоцито показан при лечении острых и хронических гнойно-воспалительных различного генеза, а также для лечения и профилактики послеоперационных гной ­ных осложнений.

Помимо указанных препаратов иммуномодулирующими свойствами обладает ряд Других медикаментозных средств, к которым относят ронколейкин, миелопид, цитофлавин, имунофан, полиоксидоний, деринат и др.

Проведение коррекции нарушений иммунного статуса проводят в зависимости от степени тяжести угнетения иммунного ответа. При локализованных гнойных про­цессах в основном проводят иммуностимулирующую терапию (Т-активин, левами-зол, миелопид, циклоферон, полиоксидоний и др.). При распространенных гнойных процессах, сопровождающихся изменениями иммунограммы по IIтипу целесообраз­но применение комбинированной иммуностимулирующей и иммунозаместительной терапии (пентаглобин, интраглобин и др.). При распространенных гнойных процес­сах с развитием тяжелого сепсиса и септического шока иммуностимуляция неэффек­тивна в связи с резким угнетением большинства факторов защиты, невозможностью адекватного ответа на стимуляцию, ввиду чего возможна только заместительная им­мунотерапия.

Иммунотерапия при сепсисе у детей

Например, Streptococcus pneumoniae (особенно при сопутствующем менингите) может быть устойчив к пенициллинам и цефалоспоринам, Enterococcus faeciurn — к ампициллину, гентамицину и ванкомицину, a Neisseria meningitidis — к пенициллинам; кроме того, выяснена устойчивость к антибактериальным препаратам для некоторых видов энтеробактерий и других грамотрицательных микроорганизмов.

Применение нормального иммуноглобулина для в/в введения для профилактики и лечения сепсиса остается спорным. Проведенный в 1999 г. анализ систематизированных обзоров из кокрановской базы данных не обнаружил убедительных доводов в пользу этого вида лечения при подозреваемом или подтвержденном сепсисе у новорожденных. В то же время у взрослых нормальный иммуноглобулин для в/в введения значительно снижает смертность.
Симптоматическое лечение при сепсисе, септическом синдроме и септическом шоке направлено на нормализацию гемодинамики и функции внешнего дыхания.

Иммунотерапия сепсиса

Это перспективное направление в лечении септического шока преследует две задачи: нейтрализовать эндотоксин и тем самым воспрепятствовать запуску цитокиновых реакций или оборвать эти реакции, воздействуя на цитокины и медиаторы воспаления.

Наружная часть эндотоксина представлена боковой полисахаридной цепью, которая имеет структурные и антигенные отличия у разных грамотрицательных бактерий и определяет их О-серотип. Сердцевину эндотоксина составляют олигосахаридное ядро (которое у разных видов бактерий мало отличается) и так называемый липид А (еще более консервативный). Токсичность липополисахарида определяется в основном липидом А.

В экспериментах на животных антитела к липиду А при грамотрицательных инфекциях дали хорошие результаты, однако клинические испытания не увенчались успехом. При сепсисе, в том числе менингококковом, осложнившемся шоком, ни моноклональные, ни поликлональные антитела к эндотоксину пользы не принесли. В настоящее время I фазу клинических испытаний проходит белок BPI (бактерицидный белок, увеличивающий проницаемость). Этот белок, содержащийся в нейтрофилах человека, связывает и инактивирует эндотоксин.

По-видимому, чаще всего септический шок вызывают грамотрицательные бактерии, однако грамположительные бактерии, грибы и вирусы также способны стимулировать выработку ФНОа и ИЛ-1. Двойное слепое клиническое испытание инфликсимаба (гуманизированных моноклональных антител к ФНОа) показало, что смертность при сепсисе он не снижает. Недавнее исследование этанерцепта (димера внеклеточной части рецептора ФНОа и Fc-фрагмента IgG) показало, что смертность в испытуемой группе была даже выше. Рекомбинантный блокатор рецепторов ИЛ-1 (анакинра) в крупном клиническом испытании также оказался неэффективным. Таким образом, антагонисты медиаторов воспаления пока бесполезны в лечении сепсиса и, кроме того, некоторый уровень медиаторов воспаления, по-видимому, жизненно необходим.

Смертность при сепсисе, септическом синдроме и септическом шоке зависит от локализации первичного очага инфекции, наличия полиорганной недостаточности и особенностей возбудителя. В исследованиях грамотрицательного сепсиса у детей с иммунодефицитом летальность достигала 40—60%. У детей с нормальным иммунитетом летальность при септическом шоке составляла 10% (14 из 143 детей). Неблагоприятными прогностическими признаками были артериальная гипотония, кома, лейкопения (число лейкоцитов менее 5000 1/мкл), тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 100 000 1/мкл), гипофибриногенемия (уровень фибриногена менее 150 мг%) и признаки полиорганной недостаточности (включая ОПН, РДСВ, острую печеночную недостаточность, нарушения со стороны ЦНС и снижение сократимости миокарда). Частота осложнений у выживших детей относительно низкая.

Будет полезно:  Вред от стиральных порошков. Бесфосфатные порошки - правда о них.

Назовите заболевание приводящее к сепсису новорожденных

Что такое Сепсис у новорожденного —

Неонатальный сепсис – заражение крови, возникшее в период новорожденности, которое приводит к повреждению всех органов и систем организма. В основе болезни лежит системный ответ всего организма на внедрение бактериальной микрофлоры. Происходит генерализованное повреждение кровеносных сосудов, повышение их проницаемости, нарушение микроциркуляции и расстройство гемостаза.

Сепсис новорождённых – крайне опасное заболевание и без надлежащего лечения приводит к смерти ребёнка. До появления антибиотиков у младенцев с неонатальным сепсисом не было шансов выжить. В настоящее время летальность составляет 30 – 40%.

Сепсис у новорожденного – генерализованная форма гнойно-воспалительной инфекции, которая вызвана условно-патогенной бактериальной микрофлорой при нарушении деятельности иммунной системы и возникновении неадекватной системной воспалительной реакции.

Критерии диагностики размыты, потому точной информации о частоте сепсиса среди младенцев нет. Согласно зарубежной статистике, частота от 0,1 до 0,8%. Среди больных большинство детей недоношенные и находящиеся в отделениях реанимации. При инфекции крови летальность составляет от 30 до 40%.

Классификация сепсиса новорожденных

Общепринятого деления сепсиса новорожденных на виды нет. В МКБ-10 болезнь обозначается под кодом Р36. Разделить болезнь на виды можно по времени появления инфекции в крови, по симптоматике, по расположению входных ворот инфекции и пр.

По времени развития сепсис у новорожденных детей бывает:

  • ранний неонатальный;
  • поздний неонатальный.

По расположению первичного септического очага:

  • пупочный;
  • кожный;
  • лёгочный;
  • риноконъюнктивальный;
  • ринофарингеальный;
  • урогенный;
  • отогенный;
  • катетеризационный;
  • абдоминальный и пр.

По наличию симптомов полиорганной недостаточности сепсис бывает таких видов:

  • острая лёгочная недостаточность;
  • септический шок;
  • острая почечная недостаточность ;
  • острая сердечная недостаточность;
  • острая надпочечниковая недостаточность;
  • острая кишечная непроходимость;
  • вторичная иммунная дисфункция;
  • отёк мозга;
  • ДВС-синдром .

По клинической форме выделяют такие виды:

Лечение

Сепсис – серьёзное, опасное заболевание, которое без правильного лечения приводит к недостаточности жизненно важных органов и летальному исходу.

Начинать лечебные мероприятия нужно при первых подозрениях на инфекционный процесс, не дожидаясь результатов посевов. Для точного определения возбудителя потребуется несколько дней, которые могут стать решающими в состоянии ребёнка.

Лечение сепсиса у новорожденных включает этиологическую и патогенетическую терапию. Этиологическое лечение заключается в антибактериальной терапии. Антибиотики назначаются при подозрении на сепсис, пока не готовы исследования, ведь ценна каждая минута жизни ребенка. При выборе препарата, который проводится до уточнения природы сепсиса, учитывают время появления, условия возникновения и место первичного септического очага.

Предпочтение отдают комбинации антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия. Когда характер микрофлоры-возбудителя уточнен, антибактериальное лечение нужно скорректировать. Иногда переходят на монотерапию или отдают предпочтение лекарствам узкого спектра действия, которые направлены на конкретного, уже известного возбудителя.

Врачи при выборе антибиотиков отдают предпочтение препаратам системного действия. Также нужно выбирать наименее токсичные антибиотики, учитывая характер органных нарушений. Лучше всего выбирать препараты, которые можно вводить малышу внутривенно. При раннем септическом состоянии препаратами выбора часто являются ампициллин аминогликозиды; при пупочном – аминопенициллины или оксациллин аминогликозиды.

При кожном септическом состоянии выбирают аминопенициллины аминоглико­зиды, а при отогенном – цефалоспорины III поколения аминогли­козиды. При кишечном септическом состоянии врачи чаще всего назначают цефалоспорины III и IV поколения аминогликозиды; другая комбинация – ингибиторзащищённые аминопени­циллины аминогликозиды. Остальные комбинации лекарств известны врачам, самостоятельный выбор антибиотиков родителями строго запрещен!

В период антибактериального лечения за ребенком ведется наблюдение, включая оценку эффективности санации первичного и метастатических очагов, контроль возможных токсических и нежелательных эффектов и т.д. Если антибиотики назначены правильно, за 48 часов состояние ребенка улучается. При сепсисе новорождённых, который вызван грамотрицательной микрофлорой, антибиотикотерапия может быть эффективной, но за счет высвобождения эндотоксина из гибнущих бактерий состояние ребенка иногда ухудшается. Потом при выборе антибиотиков лучше отдавать предпочтение препаратам, не вызывающим значительного поступления эндотоксина в кровоток.

Антибактериальная терапия при сепсисе новорожденного может длиться около 3-4 недель. Если проводится лечение аминогликозидами, то курс составляет не более 10 суток. Антибактериальные препараты нужно отменить, если проведена санация первичного и пиемических очагов, нету новых метастатических очагов, ребенок прибавляет в весе, купируются проявления острой СВР и пр.

Функционирование органов и систем восстанавливается минимум через 4-6 недель после начала лечения. Вследствие влияние антибиотиков на организм новорожденного может возникать дисбактериоз , потому советуют также проводить «терапию сопровождения». Назначают вместе с антибиотиками пробиотики и антимикотик флуконазола.

Пробиотики для «терапии сопровождения» :

Для профилактики дисбактериоза важен также прием антимикотиков, огранизация гигиенических мероприятий и правильное кормление малыша. Полезнее всего кормить ребенка грудью или вводить молоко через зонд, если состояние ребенка не позволяет сосать материнскую грудь. При отсутствии материнского молока для кормления применяют используют адаптированные смеси для вскармливания ребенка, обогащённые бифидобактериями. Санация первичного септического и пиемических очагов даже путём хирургического вмешательства — обязательный компонент этиотропного лечения сепсиса новорождённых.

Патогенетическая терапия сепсиса у новорожденного направлена на:

  • детоксикацию;
  • иммунокоррекцию ;
  • противошоковую терапию;
  • восстановление кислотноосновного состояния;
  • восстановление водного и электролитного баланса,
  • восстановление функций основных органов и систем организма.

Иммунокорригирующая терапия

«Агрессивные» методы включают частичное обменное переливание крови, гемосорбцию и плазмаферез. Можно применять трансфузию взвеси лейкоцитов или лейкоконцентрат из расчёта 20 мл/кг массы тела ребёнка каждые 12 ч до достижения концентрации лейкоцитов 4-5х10 9 /л в периферической крови. На сегодня трансфузию взвеси лейкоцитов часто заменяют рекомбинантными гранулоцитарными или гранулоцитарно-макрофагальными колониестимулирующими факторами.

Активно применяют препараты поликлональных антител, среди которых максимально эффективны иммуноглобулины для внутривенного введения. При септическом состоянии в частых случаях объединяют антибактериальную терапию и внутривенное введение иммуноглобулина:

  • альфаглобин
  • сандоглобинр
  • интраглобин
  • эндобулин С/Д4
  • октагам
  • пентаглобином

Детоксикационная терапия, коррекция электролитных нарушений и кислотно-основного состояния при сепсисе новорожденных

В остром периоде терапия обязательно включает детоксикационные методы. Эффективна внутривенная капельная инфузия свежезамороженной плазмы и глюкозосолевых растворов. Среди прочих методов дектоксикации выделяют частичное обменное переливание крови, гемосорбцию и плазмаферез, которые применяют в основном при молниеносном течении, если есть адекватное техобеспечение.

Для коррекции кислотно-основного состояния применяют кислородотерапию. Иногда инфузионную терапию врачи объединяют с парентеральным питанием младенца, включая в состав инфузата растворы аминокислот. В острый период сепсиса новорожденного лучше поместить в кувез с температурой минимум 30 °С и влажностью минимум 60%. Жизненно важные функции малыша контролируют при помощи мониторов, оценивая, в том числе, концентрацию гемоглобина, гематокрита в организме.

Противошоковая терапия

При септическом шоке смертельный исход наблюдается более чем в половине случаев. Внутривенно вводят иммуноглобулины, чтобы снизить количество в крови провоспалительных цитокинов. Далее вводят низкие дозы глюкокортикоидов. Также лечение включает коррекцию гемостаза, для чего каждый день вводят свежезамороженную плазму, назначают гепарин натрия в дозировке от 50 до 100 мг на 1 кг массы тела. Также при септическом шоке у новорожденного важно поддерживать функциональность органов и систем, важных для жизни грудничка.

Восстановительная терапия при сепсисе у новорожденного

Восстановительное лечение нужно начинать, когда стартует исчезновение проявлений инфекционного токсикоза. В это время малыши легко подвергаются суперинфекции, возрастает риск активации микрофлоры кишечника и развития интенсивного дисбактериоза. Потому важен гигиенический режим и правильное кормление ребенка.

В восстановительный период грудничок должен прибывать с матерью. Но от других пациентов отделения они должны быть изолированы. Важна коррекция биоценоза кишечника, назначение антимикотических препаратов (не во всех случаях). Часто проводят метаболическую терапию, которая направлена на восстановление окислительных внутриклеточных процессов. Для этих целей подходят ферменты, незаменимые аминокислоты и комплексы витамин.

При выраженных нарушениях иммунитета при сепсисе новорожденного необходима иммунотерапия. Врачи могут назначить в восстановительном периоде азоксимер, ликопид и интерфероны.

Этиологическая терапия назначается сразу после подтверждения диагноза либо в том случае, если малышу после рождения назначали прием антибиотиков.

До тех пор, пока не будут выявлены конкретные причины сепсиса, ребенку пропишут системный антибактериальный препарат или сразу несколько медикаментов с ярко выраженным бактерицидным действием.

После сдачи и изучения анализов терапия будет направлена на борьбу с конкретным первоисточником. Определяясь с методикой лечения, медику необходимо будет учесть:

  • каким именно образом инфекция попала в организм;
  • возраст малыша;
  • где именно была подхвачена инфекция (в стационаре или вне клиники);
  • токсичность и активность препарата;
  • насколько сильная у ребенка иммунная система;
  • присутствие аллергии;
  • правильно ли функционируют почки.

На начальном этапе лечения специалисты, как правило, назначают сразу несколько противомикробных препаратов, поскольку до тех пор, пока не будут получены результаты анализов, медикам так и не удастся определить, с какими штаммами инфекции они имеют дело.

Антибактериальные средства, используемые для лечения новорожденных детей, условно можно поделить на следующие группы:

  • медикаменты первого выбора — назначаются для лечения легкой формы заболевания. К таким препаратам относятся аминогликозиды и цефалоспорины 1 поколения, синтетические пенициллины;
  • медикаменты второго выбора — применяются для борьбы с конкретными штаммами. Наиболее действенными и распространенными являются: аминогликозиды и цефалоспорины 3 и 4 поколения;
  • медикаменты третьего выбора — они назначаются только в крайних случаях, когда малыш находится в очень тяжелом состоянии, и речь уже идет о жизни или смерти. К подобным препаратам относят карбапенемы.

Подобные лекарства вводятся только внутривенно и обычно их назначают в максимально допустимых дозах. Лечение практически всегда начинается с использования медикаментов первого выбора. Если через 2 суток после их введения состояние малыша так и не улучшается, на смену им приходят препараты второго выбора. Если ребенок родился недоношенным, лечение целесообразно начинать сразу с препаратов второго поколения.

Длительность курса антибактериальных медикаментов составляет не менее 3 недель, препараты при этом медики периодически будут менять на аналоги. Все это время ребенок будет пребывать в отдельном боксе, а также находиться под постоянным наблюдением.

Источники:

http://www.uaua.info/zdorovye-uhod/bolezni-novorozhdenyh/article-8429-immunoterapiya-pri-sepsise-u-detey/

http://med-slovar.ru/infektologiya/rukovodstvo-po-meditsinskoj-mikrobiologii/1313-immunoterapiya-u-bolnykh-s-gnojnoj-khirurgicheskoj-infektsiej

http://medicalplanet.su/857.html

http://znk-mos.ru/nazovite-zabolevanie-privodyashchee-sepsisu-novorozhdennykh/

http://bolezney.net/ifa-analiz-krovi/

Ссылка на основную публикацию