Исследования: терапия хронического гепатита С в сочетании с рибавирином

Исследования: терапия хронического гепатита С в сочетании с рибавирином

Терапия AbbVie демонстрирует 96% устойчивый вирусологический ответ (SVR12) в III фазе исследования у ранее лечившихся пациентов с гепатитом С первого генотипа

  • Опубликованные данные подтверждают результаты Фазы II клинических исследований c сопоставимым вирусологическим ответом и переносимостью
  • SAPPHIRE-II – второе из шести исследований фазы III, изучающих тройной (3D) режим терапии
  • Ожидается новая информация о клинических исследованиях AbbVie, изучающих 3D режим в комбинации с рибавирином и без него, в том числе и о лечении гепатита С у пациентов с циррозом

СЕВЕРНЫЙ ЧИКАГО, ИЛЛИНОЙС, 10 декабря 2013 – AbbVie (NYSE: ABBV) опубликовала результаты Фазы III клинических исследований, изучавших тройной (3D) противовирусный режим терапии препаратами прямого действия в сочетании с рибавирином у пациентов с хроническим гепатитом С 1-ого генотипа (GT1). В исследовании SAPPHIRE-II устойчивый вирусологический ответ по окончании 12-ой недели лечения (SVR12) был достигнут у 96% из 394 пациентов, ранее не показавших клинического успеха на терапии пегилированным интерфероном и рибавирином, включая около 49% тех, у кого полностью отсутствовал ответ на предыдущую терапию. Большинство пациентов были с генотипом 1а, считающимся наиболее сложным для лечения субтипом вируса гепатита С. Частота устойчивого вирусологического ответа (SVR12) у пациентов с генотипом 1а и 1b составила 96% и 97% соответственно. Частота вирусологического рецидива или прорыва наблюдалась у 2% пациентов, получавших 3D режим в комбинации с рибавирином. Кроме того, частота прерывания лечения из-за побочных эффектов составляла 1%.

Около 160 миллионов человек во всем мире заражены хроническим вирусом гепатита С . Международная программа AbbVie в области гепатита С на сегодняшний день является самой масштабной программой клинических исследований у пациентов с гепатитом С генотипа 1, в которой изучается полностью пероральный режим терапии, не содержащий интерферон . Генотип 1 (с субтипами 1а и 1b) – наиболее часто встречающийся генотип вируса гепатита С в мире, с более высокой распространенностью субтипа 1а в США, и субтипа 1b – в Европе.

«Исследование SAPPHIRE-II показывает, что ранее лечившиеся пациенты с гепатитом С генотипа 1 достигли высоких значений вирусологического ответа на разработанном AbbVie полностью пероральном, безинтерфероновом 3D режиме терапии в комбинации с рибавирином», – сообщил Скотт Брюн (Scott Brun, M.D.), вице-президент по фармацевтическим разработкам компании AbbVie. «Завершение двух плацебо-контролируемых исследований SAPPHIRE – важный шаг в программе клинических исследований компании AbbVie в области гепатита С. Мы с нетерпением ожидаем результатов исследований, изучающих разработанный AbbVie 3D режим в комбинации с рибавирином и без него у различных групп пациентов, а также данные нашего специального исследования среди пациентов с циррозом».

Описание исследования M13-098 (SAPPHIRE-II)

Вслед за SAPPHIRE-I, SAPPHIRE-II – второе плацебо-контролируемое исследование и второе из шести исследований фазы III, поддерживающих разработанный AbbVie 3D режим для лечения пациентов с вирусным гепатитом С 1-ого генотипа. AbbVie предоставит подробную информацию о результатах исследования SAPPHIRE-II на будущих научных конгрессах и в публикациях.

SAPPHIRE-II – это глобальное, многоцентровое, рандомизированное, проводимое по двойному слепому методу, плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности 12-ти недельного курса лечения с применением ABT-333 (250 мг), рибавирина (по массе тела), принимаемых ежедневно дважды в сутки, в комбинации с фиксированной комбинацией ABT-450/ритонавир (150/100мг) и ABT- 267 (25 мг), принимаемых один раз в день, у взрослых пациентов, инфицированных вирусом гепатита С генотипов 1а и 1b, без цирроза, не достигших клинического эффекта на пегилированном интерфероне с рибавирином.

Исследуемая группа включала 394 пациента, ранее получавших лечение, с генотипом 1 и без признаков цирроза печени, из которых 297 пациентов, выбранных случайным методом, в течение 12 недель получали лечение 3D терапией с рибавирином, и 97 пациентов из контрольной группы получали плацебо в течение первых 12 недель. Пациенты, первоначально оказавшиеся в контрольной группе и принимавшие плацебо в течение первых 12 недель, после этого получили открытое лечение 3D режимом и рибавирином в течение 12 недель. Ранее 49% пациентов – участников исследования демонстрировали отсутствие ответа на терапию пегилированным интерфероном и рибавирином; эти пациенты обычно считаются наиболее сложной для успешного лечения группой.

Исследование показало, что в лечебной группе по прошествии 12 недель после завершения терапии 3D режимом в комбинации с рибавирином, разработанной AbbVie, у 96% пациентов (N = 286/297) был достигнут устойчивый вирусологический ответ (SVR12), причем пациентов с отсутствующими по любой причине данными автоматически относили к группе с отрицательным результатом лечения. Устойчивый вирусологический ответ SVR12 продемонстрировали 96% (166/173) пациентов с вирусом гепатита С генотипа 1a и 97% (119/123) пациентов с генотипом 1b. У одного пациента был вирусный гепатит 1-го генотипа, и он достиг SVR12, но определить субтип его генотипа не удалось.

Наиболее часто указываемыми побочными эффектами в лечебной и контрольной группах были головная боль, утомляемость и тошнота. Прекращение лечения из-за побочных эффектов было зарегистрировано у трех (1% ) пациентов, получавших 3D режим, и у ни одного из пациентов, получавших плацебо. Частота вирусологического рецидива или прорыва была на уровне 2% у пациентов, получавших 3D режим в комбинации с рибавирином.

Дополнительная информация об исследованиях Фазы III, проводимых компанией AbbVie, доступна на сайте www.clinicaltrials.gov.

Программа компании AbbVie по разработке терапии для лечения вирусного гепатита С

Программа клинических исследований нашего 3D режима включает в себя свыше 2300 пациентов с генотипом 1 в более чем 25 странах мира. Клиническая программа AbbVie по гепатиту С, направленная на расширение научного знания и клинической помощи, исследует безинтерфероновый полностью пероральный 3D режим в комбинации с рибавирином или без него с целью достижения высоких значенний устойчивого вирусологического ответа у наибольшего числа пациентов, включая тех, кто обычно плохо поддается лечению, например, не ответивших ранее на терапию, включающую интерферон или пациентов с поздними стадиями фиброза или циррозом печени. Результаты остальных четырех исследований Фазы III, проводимых AbbVie, будут доступны в ближайшие месяцы и станут основой для регистрационных досье, начиная со второго квартала 2014 года.

Лечение хронического активного гепатита С вирусной этиологии интерфероном в сочетании с рибавирином

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ А.С. Логинов, В.Д. Ткачев, С.Д. Шепелева
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии. Москва

Лечение хронического активного гепатита С вирусной этиологии до настоящего времени остается сложной задачей. Одной из причин этого выступает патогенетическая гетерогенность заболевания, связанная, главным образом, с наличием 6 основных генотипов и ряда подтипов вируса С, о чем нами упоминалось в предшествующей публикации [2]. Следует также отметить, что вирус гепатита С (HCV), в отличие от HBV, оказывает прямое цитопатическое действие на клетки-мишени [4]. С 1994 года в России была введена государственная регистрация случаев заражения HCV. За последние годы отмечен рост числа заболеваний хроническим гепатитом С до 7,6 на 100 тысяч населения. Согласно специально проведенным исследованиям Д.К. Львова с соавторами установлено, что в Центральной и северо-западной России преобладает наиболее патогенный генотип вируса С – 1b [10]. Практически, гепатит, вызванный HCV с генотипом 1b, не поддается монотерапии интерфероном [9]. В последние годы появились сообщения о более эффективной терапии больных хроническим гепатитом вирусной этиологии интерфероном в сочетании с ингибиторами обратной транскриптазы (ацикловир – зовиракс, рибавирин – виразол, ламивудин – эпивар, зидовудин – ретровир), а также ингибиторами протеазы (криксиван), расщепляющей вирусный белок [6, 8, 13]. Монотерапия рибавирином и при продолжительном лечении (12 мес.) оказалась малоэффективной [5]. Если оптимальный срок продолжительности лечения гепатита, вызванного HCV, интерфероном составляет 12-18 мес. [11], то, согласно рандомизированному исследованию Chemello L. с соавторами [14], при комбинированном лечении интерфероном и рибавирином продолжительность лечения может быть сокращена до 6 мес. Общепринятыми критериями для прекращения терапии является нормализация уровня аминотрансфераз и контролируемое с помощью ГЩР исчезновение из сыворотки РНК HCV [12]. Приводим наше наблюдение.

Больная С. 28 лет оперирована в 1991 г. по поводу гнойного аднексита (резекция правого яичника), проводились гемотрансфузии. В 1992 г. выполнена резекция 2-х метров тонкой кишки (острая кишечная непроходимость). В 1995 г. перенесла ОВГ А, после реконвалесценции оставалось умеренное повышение содержания билирубина. В апреле 1997 г. обнаружено повышение аминотрансфераз и наличие анти-HCV. При обследовании в гепатологическом центре г. Ростова произведена пункционная биопсия печени: хронический активный гепатит С – вирусной этиологии. Дополнительное обследование с помощью метода ПЦР позволило выявить у больной РНК HCV, генотип 1b. Больная направлена в ЦНИИГ для проведения противовирусной терапии.

Госпитализирована 24.11.97 г. При поступлении жалобы на тупые боли в правом подреберье, общую слабость. Объективно: состояние удовлетворительное. Склеры субиктеричны. Кожные покровы обычной окраски. Система дыхания и кровообращения без отклонений от нормы. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги по грудинно-ключичной линии на 3-4 см, несколько уплотнена. Селезенка не пальпируется. Со стороны других органов патологии не выявлено. Проведенное УЗИ органов брюшной полости выявило диффузное изменение паренхимы печени без признаков портальной гипертензии. Проведенная эзофагогастродуо-деноскопия позволила диагностировать умеренно выраженный хронический гастрит. Консультация гинеколога: хронический кольпит. Исследование крови: Нв 140 г/л; эр. 4,6; ЦП 0,92; лейкоциты 5,2; эозинофилы 2; п/я 2; с/я 58; лимфоциты 32; моноциты 6. Тромбоциты 276, СОЭ 6 мм. Протромбин 86%. Сахар 4,0 мг%. Общий билирубин 37 мкмоль/л (прямой 6,0), холестерин 4,4 мг%, щелочная фосфатаза 2,4 (N 2,2), АсАТ 0,42, АлАТ 0,58 (N 0,40), тимоловая проба 3,1, формоловая проба – отр, общий белок 78 г%, альбумины 52, глобулины 48, альфа1 – 5,2, альфа2 – 8,3, (бета – 10,9, гамма – 26,6. Маркеры вирусной инфекции: HBsAg (-), anti-HCV (+). Генотип 1b. lgM – 150 мг%, lgG – 1500 мг%, lgA – 210 мг%. РНК ПЦР HCV (+).

Клинический диагноз: Хронический активный гепатит С – вирусной этиологии, генотип Ib, фаза репликации вируса. Хронический умеренно выраженный гастрит. Хронический кольпит. Частично резецированная тонкая кишка.

Результаты обследования больной в ЦНИИ гастроэнтерологии свидетельствовали о прямых показаниях к проведению более эффективной сочетанной противовирусной терапии интерфероном и рибавирином. Интрон А (интерферон – 2бета) назначался по 3 млн. ЕД 3 раза в неделю. Рибавирин – по 200 мг 3 раза в день, ежедневно. Через 2 месяца после проводимого лечения в отделении патологии печени ЦНИИГ отмечена нормализация аминотрансфераз, методом ПЦР выявлено исчезновение РНК HCV. Рекомендовано продолжить лечение в течение 6 мес. под контролем картины периферической крови и функциональных проб печени.

Повторная госпитализация в ЦНИИГ 14.4.98 г (через 6,5 мес.). На фоне проводимого лечения больная отметила значительное уменьшение общей слабости, ноющие боли в правом подреберье приняли эпизодический характер. Объективно: состояние удовлетворительное. Склеры субиктеричны. Кожные покровы обычной окраски. Система дыхания и кровообращения без отклонений от нормы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги по грудинно-ключичной линии на 1,5-2 см. Со стороны других органов патологии не выявлено. УЗИ: признаки диффузного поражения печени. Исследование крови: Нв 115 г/л; эр. 4,0; ЦП 0,85; лейкоциты 3,8; эозинофилы 4; п/я 4; с/я 54; лимфоциты 32; моноциты 6. Тромбоциты 120. СОЭ 13 мм. Протромбин 85%. Сахар 4,3. Общий билирубин 24,0 (прямой 4,0 мкмоль/л), холестерин 3,5, щелочная фосфотаза 1,9, АсАТ 33,7, АлАТ 26,0, тимоловая проба 3,4 (N до 5), общий белок 81 г%, альбумины 49,5, глобулины 50,0, (альфа1 – 3,8, альфа2 – 9,2, бета – 11,7, гамма – 25,6. HBsAg (-), anti-HCV (+), РНК ПЦР HCV (-).

Будет полезно:  Гепатит С побежден: эффективное противовирусное лечение Софосбувиром

В результате сочетанного лечения интроном А и рибавирином в течение 6,5 мес. получена ремиссия, стабильность которой предполагалось оценить через 6 месяцев. Рибавирин отменен. Лечение интроном А рекомендовано продолжить в течение последующих 6 месяцев. Контрольное исследование крови, проведенное 11.11.98 г, т.е. через 11 мес. показало: анти-HCV (+), РНК ПЦР HCV (-). Общий билирубин 41,0 мкмоль/л (прямой 10,0), холестерин 2,6, щелочная фосфатаза 0,96, АсАТ 40,0, АлАТ 37,0, тимоловая проба 5,7, формоловая проба – отр. Общий белок 92,0, альбумины 50,3, глобулины 49,7, (альфа1 – 5,6, альфа2 – 9,3, бета – 13,1, гамма – 21,0.

Приводим результаты морфологического исследования ткани печени до лечения (Рис. 1) и через 6,5 мес. после лечения (Рис. 2).

Рисунок 1
Инфильтрация портального тракта лимфоцитами, проникновение инфильтрата в дольку (до лечения). Окр. гематоксилин-эозин, х 300

Рисунок 2
Незначительно выраженная лимфоидноклеточная инфильтрация портального тракта, пограничная пластинка сохранена (после лечения). Окр. гематоксилин-эозин, х 300

В первой биопсии (1997 г, до лечения) наблюдалось поражение портальных трактов. Наряду с умеренно расширенными, склерозированными и умеренно инфильтрированными портальными трактами встречались значительно расширенные и существенно инфильтрированные. В одном из них инфильтрат имел вид лимфатического фолликула. На серийных срезах можно было проследить как один из умеренно расширенных и значительно инфильтрированных портальных трактов на последующих срезах был значительно расширен, обильно инфильтрирован лимфоидными клетками, имелась выраженная пролиферация дуктул. Пограничная пластинка в некоторых портальных трактах была разрушена проникающим на небольшую глубину в дольку инфильтратом. Несмотря на незначительную инфильтрацию портальных трактов, желчные протоки в них отсутствовали или эпителий их был фрагментарно дистрофически изменен. Внутридольковые лимфо-идно-клеточные инфильтраты были единичны, “растекание” инфильтрата наблюдалось только в одном из них. Ядра многих гепатоцитов содержали крупные вакуоли. Паренхима была представлена в основном, “светлыми” клетками.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Умеренно выраженный портальный, незначительно выраженный перипортальный и лобулярный гепатит С – вирусной этиологии.

Во второй биопсии, проведенной больной через год, в морфологической картине ткани печени отмечалось меньшее расширение портальных трактов, снижение интенсивности воспалительного инфильтрата, наряду с этим встречались расширенные, склерозированные, но неинфильтрированные портальные тракты. Не наблюдалось и разрушения пограничной пластинки. Желчные протоки не выявлялись только в некоторых портальных трактах. В одном незначительно инфильтрированном портальном тракте наблюдалась пролиферация дуктул. Внутридольковая инфильтрация отсутствовала. Вакуоли в ядрах наблюдались лишь в единичных гепатоцитах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Умеренно выраженный портальный гепатит. Сравнение морфологической картины обоих биоптатов позволяет сделать заключение о снижении выраженности портального воспаления, исчезновении перипортальной и внутридольковой инфильтрации, вакуолизации ядер гепатоцитов.

Обнаружение РНК HCV с помощью ПЦР не является однозначным свидетельством экспрессии вирусного генома, поэтому исследованиям, направленным на определение вируса гепатита С в клетках печени человека придается особое значение. Существует мнение, согласно которому, определение вируса в ткани печени должно быть проведено после лечения гепатита, так как критерием эффективности терапии служит отсутствие инфекционного агента в печени [15]. Специально проведенное исследование в НИИ Вирусологии РАМН с помощью моноклональных антител (А.А. Кущ и соавторы) не обнаружило в ткани печени данной больной С-вирусного белка, что позволяет с большей уверенностью допускать возможность полной элиминации вируса С из организма больной и ее выздоровления.

В заключение отметим, что в представленном случае мы располагаем ближайшими результатами сочетанного лечения интроном А и рибавирином хронического активного гепатита С – вирусной этиологии, генотип 1b, свидетельствующими о достижении клинико-лабораторно-морфологической ремиссии.

Исследования: терапия хронического гепатита С в сочетании с рибавирином

В настоящее время стандартом противовирусной терапии (ПВТ) хронического гепатита С (ХГС) является комбинация пегилированного интерферона – альфа (Пег – ИНФ – альфа) и рибавирина, обеспечивающая 40–50 % в частоте достижения СВО при инфицировании HCV 1 генотипа при продолжительности лечения в течение 48 недель и 70–90 % при инфицировании HCV 2 и 3 генотипов и проведения лечения в течение 24 недель [1, 3, 4, 5, 7].

Формирование СВО сегодня приравнивается к эрадикации HCV инфекции [9, 10], что подтверждается стойкой авиремией в течение длительного времени у > 99 % больных (долгосрочный вирусологический ответ) [10], отсутствием выявления РНК HCV в тканях печени и периферических мононуклеарных клетках, стойкой нормализацией уровня аминотрансфераз, улучшением гистологических данных [11] и, что самое главное, улучшением выживаемости (как общий, как и «печеночный») за счет снижения частоты формирования цирроза печени, в том числе декомпрессионного, гепатоцеллюларной карциномы, жизнеугрожающих внепочечных проявлений (криоглобулинемического васкулита, неходжкинской B-клеточной лимфомы [8, 11].

Большим достижением современной ПВТ ХГС явилась разработка алгоритма «ПВТ, основанной на вирусологическом ответе», отражающей индивидуализированный подход в лечении больных исходя из прогностической значимости генотипа HCV и кинетики вирусной нагрузки во время лечения.

Цель исследования: определение частоты устойчивого вирусологического ответа у больных хроническим гепатитом С при применении различных схем комбинированной противовирусной терапии.

Материалы и методы исследования

В исследование включены взрослые пациенты в возрасте 18–58 лет с хроническим гепатитом С, вызванным HCV генотипов 1, 2, 3, которые ранее не получали противовирусного лечения.

Критериями включения в исследование являлись: серологическое подтверждение гепатита С положительным результатом антител к HCV методом ИФА, качественное и количественное определение РНК HCV с помощью ПЦР, отсутствие изменений со стороны органов кроветворения, почек, щитовидной железы, количество нейтрофилов более 3,0х109/л, тромбоцитов более 100х109/л, гемоглобина более 120 г/л для женщин и более 130 г/л для мужчин, нормальные уровни креатинина и тиреотропного гормона.

Критериями исключения являлись: ВИЧ-инфекция, туберкулез, проводившаяся ранее ПВТ по поводу ГС, системная иммуномодулирующая или противоопухолевая терапия в течение предшествующих 6 мес., пациенты с сахарным диабетом, психическими расстройствами, иммунологически обусловленными заболеваниями, декомпенсированным циррозом печени, тяжелыми хроническими декомпенсированными заболеваниями, страдающие алкоголизмом и наркоманией, беременные и кормящие женщины, мужчины, имеющие беременных половых партнерш.

Этиологическую верификацию гепатитов проводили с помощью серологических методов с определением анти-HCV core, неструктурных белков NS3, NS4, NS5, молекулярно-биологических методов – полимеразной цепной реакции на аппарате Термоциклер для амплификации нуклеиновых кислот IQ5 CUCLER в реальном времени с определением генотипа вируса и вирусной нагрузки. Определяли также степень фиброза (по шкале METAVIR – F0, F1, F2, F3 , F4) методом ультразвуковой эластометрии печени. Противовирусную эффективность оценивали по наличию быстрого вирусологического ответа – уменьшение виремии в 100 раз и более (> 2 log10) от исходного уровня через 4 недели терапии, раннего вирусологического ответа – уменьшение виремии в 100 раз и более (> 2 log10) от исходного уровня через 12 недель терапии, непосредственного вирусологического ответа – отсутствие РНК-HCV по окончании курса противовирусной терапии (через 24 и 48 недель в зависимости от генотипа вируса гепатита С).

Результаты исследования и их обсуждение

В клиническое исследование включены 293 больных с хроническим вирусным гепатитом С. Больные разделены на четыре группы. Первая группа – 21 больной с 1 генотипом хронического гепатита С получал стандартную терапию пегинтроном в дозе 1,5 мкг/кг/нед. и рибавирином 10,6 мг/кг/сут. Вторая группа – 28 больных со 2–3 генотипами хронического гепатита С получали стандартную терапию пегинтроном в дозе 1,5 мкг/кг/нед. и рибавириом 10,6 мг/кг/сут. Третья группа – 116 больных с 1 генотипом хронического гепатита С получали терапию альтевиром в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю и рибавирином 10,6 мг/кг/сут. Четвертая группа – 128 больных со 2–3 генотипами хронического гепатита С получали терапию альтевиром в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю и рибавирином 10,6 мг/кг/сут. Курс лечения пациентов с 1 генотипом составил – 48 недель, а пациентов со 2–3 генотипами – 24 недели.

По полу больные были распределены следующим образом: среди пациентов первой группы было 23 мужчины (46 %) и 26 женщин (54 %). Среди пациентов второй группы было 13 мужчин (46 %) и 15 женщин (54 %). В третьей группе – 48 мужчин (41 %) и 68 женщин (59 %), в четвертой группе – мужчин – 40 (31 %), женщин – 88 (69 %). Во всех группах доминировали пациенты женского пола.

Среди пациентов первой группы высокая вирусная нагрузка (более 400000 МЕ/МЛ) регистрировалась у 9 пациентов (43 %), низкая вирусная нагрузка у 12 больных (57 %). Во второй группе у 7 (25 %) больных отмечалась высокая вирусная нагрузка и у 21 больного (75 %) низкая вирусная нагрузка. В третьей группе пациентов высокая вирусная нагрузка зарегистрирована у 53 (46 %) пациентов и низкая вирусная нагрузка у 63 (54 %) пациентов. В четвертой группе соответственно 49 (38 %) и 79 (62 %) больных. Во всех группах у большинства больных выявлена низкая вирусная нагрузка.

Оценка степени фиброза печени при хроническом вирусном гепатите С принципиально важна в клинической практике для определения прогноза и показаний к лечению. Кроме того, у этих больных нередко морфологические критерии используются для оценки результатов лечения. Перед началом противовирусной терапии в первой группе обследовано 17 (81 %) пациентов: у 2 человек (11 %) выявлен фиброз F0 степени, F1 степени – у 5 (29 %), F2 степени – у 6 больных (36 %), 3 пациента имели фиброз F3 (18 %), и F4 степени выявлен у 1 больного (6 %). Во второй подгруппе обследовано 2 (85 %) пациентов, выявлен фиброз F0 степени – у 4 больных (17 %), F1 степени – 5 больных (21 %), F2 степени – 8 (33 %), F3 степени – 5 (21 %), F4 степени – 2 (8 %). В третьей группе обследовано 92 (79 %) пациентов: у 18 человек (20 %) выявлен фиброз F0 степени, F1 степени – у 19 (21 %), F2 степени – у 26 больных (27 %), 21 пациент имел фиброз F3 (23 %) и F4 степени выявлен у 8 больных (9 %). В четвертой группе обследовано 97 (76 %) пациентов, выявлен фиброз F0 степени – у 16 больных (16 %), F1 степени – 18 больных (19 %), F2 степени – 34 (25 %), F3 степени – 20 (21 %), F4 степени – 9 (9 %) (рисунок 10). Во всех группах преобладали больные с фиброзом F1 и F2.

Группы были сопоставимы по полу, генотипам, вирусной нагрузке, выраженности фиброза печени .

У пациентов оценивали быстрый вирусологический ответ – через 4 недели от начала лечения. На фоне лечения через 4 недели в первой группе HCV РНК не определялась у 10 больных (47 %), у 10 пациентов (47 %) отмечалось снижение вирусной нагрузки на 2 log: быстрый вирусологический ответ достигнут у 20 пациентов (95 %) первой группы. Во второй группе больных при оценке быстрого вирусологического ответа HCV РНК не определялась у 20 больных (71 %), у 6 пациентов (21 %) отмечалось снижение вирусной нагрузки на 2 log: быстрый вирусологический ответ достигнут у 26 пациентов (92 %) второй группы. В третьей группе на фоне лечения через 4 недели HCV РНК не определялась у 52 больных (45 %), у 55 пациентов (47 %) отмечалось снижение вирусной нагрузки на 2 log: быстрый вирусологический ответ достигнут у 107 пациентов (92 %) третьей группы. В четвертой группе больных при оценке быстрого вирусологического ответа HCV РНК не определялась у 101 больного (79 %), у 24 пациентов (19 %) отмечалось снижение вирусной нагрузки на 2 log: быстрый вирусологический ответ достигнут у 125 пациентов (98 %) четвертой группы.

При анализе раннего вирусологического ответа (через 12 недель от начала терапии) в первой группе пациентов полная элиминация HCV РНК произошла у 19 (90 %) пациентов, снижение вирусной нагрузки на 2 log и более достигнуто у 2 пациентов; таким образом, ранний вирусологический ответ достигнут у 21 больного первой группы (100 % случаев). Во второй группе больных при оценке раннего вирусологического ответа HCV РНК не определялась у 24 пациентов (86 %), у 4 пациентов (14 %) отмечалось снижение вирусной нагрузки на 2 log: ранний вирусологический ответ достигнут у 28 пациентов (100 % случаев) второй группы. В третьей группе через 12 недель от начала терапии полная элиминация HCV РНК произошла у 93 (80 %) пациентов, снижение вирусной нагрузки на 2 log и более достигнуто у 11 пациентов (10 %); таким образом, ранний вирусологический ответ достигнут у 104 больных третьей группы (90 % случаев). В четвертой группе больных при оценке раннего вирусологического ответа HCV РНК не определялась у 117 пациентов (91 %), у 3 пациентов (3 %) отмечалось снижение вирусной нагрузки на 2 log: ранний вирусологический ответ достигнут у 120 пациентов (94 % случаев) четвертой группы.

Будет полезно:  Гипергидроз и гормоны: топ-5 причин повышенной потливости

При оценке непосредственного вирусологического ответа через 48 недель от начала терапии в первой группе пациентов оказалось, что полная элиминация HCV РНК достигнута у 17 (81 %) пациентов. Два пациента сняты по медицинским показаниям, в связи с развитием на 24-й неделе терапии неспецифического язвенного колита и аутоиммунного тиреоидита. Отказ от противовирусной терапии у 1 больного на 25-й неделе, вирусологический прорыв зарегистрирован на 24-й неделе лечения у одного пациента; таким образом, непосредственный вирусологический ответ на 48-й неделе терапии достигнут у 17 больных первой группы (81 % случаев). Во второй группе больных при оценке непосредственного вирусологического ответа на 24-й неделе терапии HCV РНК не определялась у 24 пациентов (85 % случаев). Вирусологический прорыв выявлен у 3 пациентов на 24-й неделе терапии, аутоиммунный тиреоидит на 14-й неделе диагностирован у одного пациента. Во второй группе непосредственный вирусологический ответ на 24-й неделе достигнут у 24 пациентов (85 % случаев).

При оценке непосредственного вирусологического ответа через 48 недель от начала терапии в третьей группе пациентов оказалось, что полная элиминация HCV РНК достигнута у 78 (67 %) пациентов. Вирусологический прорыв на 24-й неделе лечения выявлен у 15 больных, развитие депрессии на 24 и 35-й неделе диагностирован у 2 пациентов, отказ от продолжения лечения у 8 больных; таким образом, непосредственный вирусологический ответ на 48-й неделе терапии достигнут у 67 % больных первой группы (78). В четвертой группе больных при оценке непосредственного вирусологического ответа на 24-й неделе терапии HCV РНК не определялась у 113 пациентов (88 % случаев). Вирусологический прорыв выявлен у 2 пациентов на 24-й неделе терапии, аутоиммунный тиреоидит на 16-й неделе диагностирован у одного пациента, у 3 пациентов развитие психоза на фоне употребления психоактивных веществ. В четвертой группе непосредственный вирусологический ответ на 24 недели достигнут в 88 % случаев (113 пациентов).

При оценке устойчивого вирусологического ответа, проведенного через 6 месяцев после завершения терапии, в первой группе пациентов на контроль эффективности лечения обратилось 76 % пациентов (13 из 17 больных). Полная элиминация HCV РНК достигнута у 11 (85 %) пациентов. У двух пациентов зарегистрирован вирусологический прорыв 15 %. Во второй группе больных при оценке устойчивого вирусологического ответа на контроль эффективности лечения обратилось 86 % пациентов (21 из 24 больных). HCV РНК не определялась у 18 пациентов (86 % случаев). Вирусологический прорыв выявлен у 3 пациентов (14 % случаев).

При оценке устойчивого вирусологического ответа в третьей группе пациентов на контроль эффективности лечения обратилось 69 % пациентов (54 из 78 больных). Полная элиминация HCV РНК достигнута у 40 (74 %) пациентов. Рецидив заболевания выявлен у 14 (26 %) больных. В четвертой группе больных на контроль эффективности лечения обратилось 59 % пациентов (67 из 113 больных). Устойчивый вирусологический ответ достигнут у 52 пациентов (77 % случаев). У 15 пациентов выявлен рецидив заболевания в 22 % случаев.

Выводы

1. Лечение пегинтроном в сочетании с рибавирином у пациентов с 1 генотипом хронического гепатита С позволяет достигнуть устойчивого вирусологического ответа в 85 % случаев.

2. Лечение пегинтроном в сочетании с рибавирином у пациентов со 2–3 генотипами хронического гепатита С позволяет достигнуть устойчивого вирусологического ответа в 86 % случаев.

3. Лечение альтевиром в сочетании рибавирином у пациентов с 1 генотипом хронического гепатита С позволяет достигнуть устойчивого вирусологического ответа в 74 % случаев.

4. Лечение альтевиром в сочетании рибавирином у пациентов со 2–3 генотипами хронического гепатита С позволяет достигнуть устойчивого вирусологического ответа в 77 % случаев.

Рецензенты:

Рахматуллов Ф.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой «Внутренние болезни» Пензенского государственного университета, г. Пенза;

Микуляк Н.И., д.м.н., заведующий кафедрой «Физиология человека» Пензенского государственного университета, г. Пенза.

Лечение гепатита С с помощью Рибавирина: инструкция по применению

Рибавирин – таблетированный препарат, который обладает высокой антивирусной активностью в отношении РНК- и ДНК-содержащих вирусов. Он блокирует передачу генетической информации, за счет чего нарушается репликация (самокопирование) вирусной РНК. Рибавирин при гепатите С используется в качестве вспомогательного лекарства. Есть 2 протокола его применения – в комбинации с интерферонами или препаратами прямого противовирусного действия (ПППД) – Софосбувиром, Ледипасвиром, Велпатасвиром и другими.

Форма выпуска и производитель

Рибавирин – синтетическое лекарство антивирусного действия, которое борется с вирусом гепатита С (ВГС). Выпускается в нескольких лекарственных формах:

  1. таблетки с 200 мг действующего вещества по 10, 20 и 50 шт. в 1 упаковке;
  2. лиофилизат для введения в вену, в ампулах 1-3 мл с 100 мг и флаконах с 500 мг действующего вещества;
  3. капсулы со 100 или 200 мг действующего вещества по 20, 30, 42, 60 или 100 шт. в 1 упаковке.

До начала 2005 года Рибавирин выпускался в США фармацевтической компанией Шеринг-Плау. Немного позже лекарство с тем же активным веществом стало производиться фармкомпанией Роше Фармасьютикалс под названием Копегус. Первые дженерики Рибавирина появились в США. Лицензии на производство антивирусного препарата получили компании Three Rivers Pharmaceuticals и Par Pharmaceutical.

На территории РФ дженерики Рибавирина производятся разными фармкомпаниями – Вектор Медика, Канон-фарма, Веро-фарм, Вертекс.

Состав и действие препарата

Рибавирин содержит действующее вещество с одноименным названием. Он относится к синтетическим аналогам нуклеозидов, обладающим высокой противовирусной активностью в отношении РНК- и ДНК-содержащих вирусов. Механизм заключается в блокировке передачи генетической информации между вирионами:

  • молекула лекарства включается в РНК возбудителя вместо азотистых оснований – гуанина, аденина;
  • формируются пары с аминокислотами цитозином и урацилом;
  • в репликации ВГС возникают мутации, препятствующие биосинтезу дочерних вирионов.

Активные метаболиты Рибавирина блокируют синтез белковых компонентов возбудителя гепатита С. Поэтому со временем вирусная нагрузка на пораженную печень уменьшается.

Более 45% активного вещества всасывается в кровь из желудочно-кишечного тракта. При параллельном приеме жирной пищи его биодоступность достигает 75%. В сыворотке крови компоненты лекарства переносятся транспортерами нуклеозидов.

Согласно результатам клинических испытаний, монотерапия Рибавирином при вирусном гепатите С не ведет к выздоровлению. Гистология печени не улучшается даже при курсовом приеме лекарства в течение 6 или 12 месяцев. Для достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) Рибавирин комбинируют с интерферонами или ПППД.

Когда назначают терапию Рибавирином

Антивирусный препарат применяется в комбинированной терапии гепатита С вместе с рекомбинантным альфа-2b интерфероном, ингибиторами протеаз или протеинов HCV. Его используют при лечении таких вирусных инфекций:

  • корь;
  • ветряная оспа;
  • бешенство;
  • генитальный герпес;
  • герпетический стоматит;
  • респираторно-синцитиальная инфекция;
  • геморрагическая лихорадка;
  • вялотекущий гепатит С генотипа 2 или 3.

В Англии и США Рибавирин в лечении гепатита С комбинируют с пегилированными интерферонами. Такая комбинация считается стандартом терапии.

Противопоказания

Это сильное средство противовирусного действия создает серьезную нагрузку на органы детоксикации (почки, печень). Его не используют для лечения вирусного гепатита при:

  • гиперчувствительности к компонентам;
  • декомпенсированной сердечной недостаточности;
  • инсулинозависимом сахарном диабете;
  • тиреотоксикозе;
  • вялотекущей недостаточности почек;
  • нестабильной стенокардии;
  • серповидно-клеточной анемии;
  • тромбофлебите;
  • декомпенсированном циррозе печени;
  • обструктивном бронхите;
  • инфаркте миокарда;
  • аутоиммунном гепатите;
  • тромбозе легочной артерии.

При лечении гепатита С лекарство с осторожностью назначают ВИЧ-положительным и пожилым пациентам. Рибавирин обладает тератогенным действием и выделяется с молоком, поэтому его не назначают при беременности и лактации.

Как принимать Рибавирин при гепатите С

Противовирусное лекарство применяют только в сочетании с ПППД или альфа-интерферонами. В зависимости от тяжести состояния и генотипа ВГС результативность терапии колеблется в пределах 50-80%. Лечение гепатита С интерфероном и Рибавирином проводится при 1, 2 и 3 генотипах ВГС. Дозировка и продолжительность приема зависят от наличия осложнений, вирусной нагрузки.

При хроническом течении гепатита терапия проводится таблетированным Рибавирином. Доза определяется с учетом массы тела:

  • вес до 75 кг – 1000 мг/день;
  • вес более 75 кг – 1200/день.

При лечении гепатита 2 или 3 генотипа и цирроза печени дозу уменьшают до 800 мг в сутки. Чтобы предупредить раздражение слизистой ЖКТ, рекомендуется пить таблетки во время еды.

Курс лечения Рибавирином зависит от особенностей терапевтической схемы и занимает от 12 до 24 недель. Для достижения УВО лекарство комбинируют с:

  • альфа-интерферонами – Пегинтрон, Альтевир, Пегасис;
  • лекарствами ППД – Викейра Пак, Софосбувир и Ледипасвир.

Для уничтожения возбудителя гепатита у детей схему терапии составляют с учетом возраста и массы тела. Если вес не превышает 47 кг, Рибавирин принимают в виде суспензии с 40 мг действующего вещества на 1 мл. Суточная доза составляет 15-16 мг на 1 кг массы тела. Определенное врачом количество Рибавирина разделяют на 2 приема в день. Из-за тяжелых побочных реакций его не назначают детям до 3 лет весом менее 10 кг.

Схемы терапии вирусного гепатита в комбинации с Рибавирином

Генотип гепатита Осложнения Препараты, с которыми комбинируется Рибавирин Продолжительность курса, в неделях
1 Интерферон (Пегасис) 48
Viekira Pak 12
цирроз печени Viekira Pak 24
Софосбувир + Пегасис 12
2 Софосбувир 12
Интерферон 24
3 Софосбувир + Пегасис 12
Софосбувир 24
Альгерон 24
4 Интерферон 48
Софосбувир 24
Пегасис + Софосбувир 12
1-4 цирроз печени Софосбувир/ Велпатасвир 12

Единого стандарта лечения гепатита С не существует. Терапевтическая схема разрабатывается с учетом:

  1. возраста, массы тела;
  2. генотипа ВГС;
  3. наличия осложнений;
  4. активности гепатита.

Доза интерферона зависит от его разновидности: рекомбинантный альфа-2b интерферон назначают подкожно до 3 раз в неделю по 3 млн. МЕ, а пегилированный – по 1.5 мкг/кг 1 раз в неделю. Препараты пролонгированного действия стоят дороже, но чаще приводят к устойчивому результату.

Побочные действия

Обычно Рибавирин переносится хорошо. Если дозировка соблюдается, нежелательные эффекты возникают нечасто. При приеме лекарства в комбинации с интерферонами печень испытывает серьезные нагрузки, что становится причиной:

  • болей в суставах;
  • лихорадочного состояния;
  • дискомфорта в животе;
  • похудения;
  • анорексии;
  • шума в ушах;
  • увеличения ЧСС;
  • выпадения волос;
  • бессонницы;
  • раздражительности;
  • обмороков;
  • маточных кровотечений;
  • ухудшения зрения;
  • нейтропении;
  • головной боли;
  • жидкого стула;
  • отсутствия аппетита;
  • крапивной лихорадки;
  • одышки;
  • чрезмерной потливости;
  • менструальных расстройств;
  • быстрой утомляемости;
  • непереносимости физических нагрузок;
  • увеличения уровня билирубина в крови.

При длительном лечении гепатита Рибавирином возрастает риск угнетения кроветворной функции, нарушения состава крови и гемолитической анемии. Случаи передозировки не зарегистрированы.

Особые указания

Беременные и кормящие женщины не проходят терапию гепатита С Рибавирином. Препарат оказывает токсическое действие на почки, проявляет тератогенную активность (вредит плоду). Прием таблеток детьми до 3 лет опасен тромбоцитопенией, уменьшением количества лейкоцитов в крови. Следует отказаться от приема Рибавирина при:

  • кровоточивости десен;
  • частых кровотечениях из носа;
  • увеличении времени остановки кровотечений.

С осторожностью назначают Рибавирин людям с:

  • патологиями поджелудочной железы;
  • Базедовой болезнью;
  • декомпенсированным циррозом печени;
  • недостаточностью миокарда.
Будет полезно:  Гид по спортивному питанию. Белковые добавки

Во избежание гемолитической анемии в течение всего курса терапии контролируют содержание гемоглобина в крови. Угнетение функций кроветворной системы является основанием для коррекции схемы лечения.

Метаболиты Рибавирина долго не выводятся из организма. Поэтому сексуальные партнеры в течение всего лечебного курса должны использовать барьерные контрацептивы. Беременность планируют не ранее, чем через 7-8 месяцев после окончания терапии.

Как взаимодействует Рибавирин с другими препаратами

Компоненты лекарства вступают во взаимодействие со многими препаратами других фармакологических групп. Поэтому перед началом терапии гепатита С нужно сообщить врачу о приеме любых медикаментов.

С какими лекарствами взаимодействует Рибавирин:

  • антациды – биодоступность противовирусного уменьшается;
  • антиретровирусные средства – увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему;
  • Диданозин и Абакавир – токсическая активность медикаментов возрастает в 3 раза;
  • альфа-интерфероны – противовирусное действие усиливается.

Активные компоненты таблеток разрушаются под действием этанола, что снижает эффективность терапии гепатита С. Поэтому при приеме Рибавирина от спиртных напитков нужно отказаться.

Стоимость лекарства

Рибавирин – противовирусное лекарство, которое продается во многих аптеках РФ, стран СНГ и Европы. Его стоимость зависит от дозировки, формы выпуска, фирмы производителя.

Примерная стоимость препарата от гепатита С в РФ

Форма выпуска Цена в рублях
капсулы по 200 мг (60 шт.) 800-1150
лиофилизат во флаконы по 500 мг (6 шт.) 810-860
лиофилизат в ампулах по 100 мг (5 шт.) 960-1200
таблетки по 200 мг (60 шт.) 800-1050

Оригинальный препарат стоит дорого, поэтому в терапию гепатита чаще включают дженерики российского или индийского производства.

Аналоги и альтернативные варианты

Лицензию на производство Рибавирина получили многие фармкомпании Европы и Азии. Аналоги американского антивирусного средства стоят в 3-10 раз дешевле. При лечении вирусного гепатита применяются:

  • Ребетол;
  • Рибавин;
  • Модериба;
  • Рибапег;
  • Рибасфер;
  • Триворин;
  • Копегус;
  • Рибамидил;
  • Рибавин-Био;
  • Виразол и т.д.

Рибавирин без альфа-интерферонов нечасто провоцирует побочные реакции. Но если гепатит осложняется декомпенсированным циррозом, отдают предпочтение безинтерфероновым схемам, основу которых составляют лекарства прямого антивирусного действия:

  • нуклеозидные ингибиторы NS5B – Дасабувир, Софосбувир;
  • ингибиторы NS3 – Телапревир, Асунапревир, Боцепревир, Паритапревир;
  • ингибиторы NS5A – Элбасвир, Ледипасвир, Пибрентасвир, Даклатасвир, Велпатасвир.

ПППД легко переносятся, так как не угнетают кроветворную функцию и не провоцируют гриппоподобное состояние. Назначаются при серьезных осложнениях – печеночной недостаточности, декомпенсированном циррозе, гепатоцеллюлярной карциноме.

Рибавирин – антивирусный препарат, который применяется в комбинированной терапии гепатита С. Он увеличивает активность интерферонов и лекарств ППД. В безинтерфероновых схемах хорошо переносится больными, повышает шансы на уничтожение ВГС.

Лечение хронического активного гепатита С вирусной этиологии интерфероном в сочетании с рибавирином

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ А.С. Логинов, В.Д. Ткачев, С.Д. Шепелева
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии. Москва

Лечение хронического активного гепатита С вирусной этиологии до настоящего времени остается сложной задачей. Одной из причин этого выступает патогенетическая гетерогенность заболевания, связанная, главным образом, с наличием 6 основных генотипов и ряда подтипов вируса С, о чем нами упоминалось в предшествующей публикации [2]. Следует также отметить, что вирус гепатита С (HCV), в отличие от HBV, оказывает прямое цитопатическое действие на клетки-мишени [4]. С 1994 года в России была введена государственная регистрация случаев заражения HCV. За последние годы отмечен рост числа заболеваний хроническим гепатитом С до 7,6 на 100 тысяч населения. Согласно специально проведенным исследованиям Д.К. Львова с соавторами установлено, что в Центральной и северо-западной России преобладает наиболее патогенный генотип вируса С – 1b [10]. Практически, гепатит, вызванный HCV с генотипом 1b, не поддается монотерапии интерфероном [9]. В последние годы появились сообщения о более эффективной терапии больных хроническим гепатитом вирусной этиологии интерфероном в сочетании с ингибиторами обратной транскриптазы (ацикловир – зовиракс, рибавирин – виразол, ламивудин – эпивар, зидовудин – ретровир), а также ингибиторами протеазы (криксиван), расщепляющей вирусный белок [6, 8, 13]. Монотерапия рибавирином и при продолжительном лечении (12 мес.) оказалась малоэффективной [5]. Если оптимальный срок продолжительности лечения гепатита, вызванного HCV, интерфероном составляет 12-18 мес. [11], то, согласно рандомизированному исследованию Chemello L. с соавторами [14], при комбинированном лечении интерфероном и рибавирином продолжительность лечения может быть сокращена до 6 мес. Общепринятыми критериями для прекращения терапии является нормализация уровня аминотрансфераз и контролируемое с помощью ГЩР исчезновение из сыворотки РНК HCV [12]. Приводим наше наблюдение.

Больная С. 28 лет оперирована в 1991 г. по поводу гнойного аднексита (резекция правого яичника), проводились гемотрансфузии. В 1992 г. выполнена резекция 2-х метров тонкой кишки (острая кишечная непроходимость). В 1995 г. перенесла ОВГ А, после реконвалесценции оставалось умеренное повышение содержания билирубина. В апреле 1997 г. обнаружено повышение аминотрансфераз и наличие анти-HCV. При обследовании в гепатологическом центре г. Ростова произведена пункционная биопсия печени: хронический активный гепатит С – вирусной этиологии. Дополнительное обследование с помощью метода ПЦР позволило выявить у больной РНК HCV, генотип 1b. Больная направлена в ЦНИИГ для проведения противовирусной терапии.

Госпитализирована 24.11.97 г. При поступлении жалобы на тупые боли в правом подреберье, общую слабость. Объективно: состояние удовлетворительное. Склеры субиктеричны. Кожные покровы обычной окраски. Система дыхания и кровообращения без отклонений от нормы. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги по грудинно-ключичной линии на 3-4 см, несколько уплотнена. Селезенка не пальпируется. Со стороны других органов патологии не выявлено. Проведенное УЗИ органов брюшной полости выявило диффузное изменение паренхимы печени без признаков портальной гипертензии. Проведенная эзофагогастродуо-деноскопия позволила диагностировать умеренно выраженный хронический гастрит. Консультация гинеколога: хронический кольпит. Исследование крови: Нв 140 г/л; эр. 4,6; ЦП 0,92; лейкоциты 5,2; эозинофилы 2; п/я 2; с/я 58; лимфоциты 32; моноциты 6. Тромбоциты 276, СОЭ 6 мм. Протромбин 86%. Сахар 4,0 мг%. Общий билирубин 37 мкмоль/л (прямой 6,0), холестерин 4,4 мг%, щелочная фосфатаза 2,4 (N 2,2), АсАТ 0,42, АлАТ 0,58 (N 0,40), тимоловая проба 3,1, формоловая проба – отр, общий белок 78 г%, альбумины 52, глобулины 48, альфа1 – 5,2, альфа2 – 8,3, (бета – 10,9, гамма – 26,6. Маркеры вирусной инфекции: HBsAg (-), anti-HCV (+). Генотип 1b. lgM – 150 мг%, lgG – 1500 мг%, lgA – 210 мг%. РНК ПЦР HCV (+).

Клинический диагноз: Хронический активный гепатит С – вирусной этиологии, генотип Ib, фаза репликации вируса. Хронический умеренно выраженный гастрит. Хронический кольпит. Частично резецированная тонкая кишка.

Результаты обследования больной в ЦНИИ гастроэнтерологии свидетельствовали о прямых показаниях к проведению более эффективной сочетанной противовирусной терапии интерфероном и рибавирином. Интрон А (интерферон – 2бета) назначался по 3 млн. ЕД 3 раза в неделю. Рибавирин – по 200 мг 3 раза в день, ежедневно. Через 2 месяца после проводимого лечения в отделении патологии печени ЦНИИГ отмечена нормализация аминотрансфераз, методом ПЦР выявлено исчезновение РНК HCV. Рекомендовано продолжить лечение в течение 6 мес. под контролем картины периферической крови и функциональных проб печени.

Повторная госпитализация в ЦНИИГ 14.4.98 г (через 6,5 мес.). На фоне проводимого лечения больная отметила значительное уменьшение общей слабости, ноющие боли в правом подреберье приняли эпизодический характер. Объективно: состояние удовлетворительное. Склеры субиктеричны. Кожные покровы обычной окраски. Система дыхания и кровообращения без отклонений от нормы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги по грудинно-ключичной линии на 1,5-2 см. Со стороны других органов патологии не выявлено. УЗИ: признаки диффузного поражения печени. Исследование крови: Нв 115 г/л; эр. 4,0; ЦП 0,85; лейкоциты 3,8; эозинофилы 4; п/я 4; с/я 54; лимфоциты 32; моноциты 6. Тромбоциты 120. СОЭ 13 мм. Протромбин 85%. Сахар 4,3. Общий билирубин 24,0 (прямой 4,0 мкмоль/л), холестерин 3,5, щелочная фосфотаза 1,9, АсАТ 33,7, АлАТ 26,0, тимоловая проба 3,4 (N до 5), общий белок 81 г%, альбумины 49,5, глобулины 50,0, (альфа1 – 3,8, альфа2 – 9,2, бета – 11,7, гамма – 25,6. HBsAg (-), anti-HCV (+), РНК ПЦР HCV (-).

В результате сочетанного лечения интроном А и рибавирином в течение 6,5 мес. получена ремиссия, стабильность которой предполагалось оценить через 6 месяцев. Рибавирин отменен. Лечение интроном А рекомендовано продолжить в течение последующих 6 месяцев. Контрольное исследование крови, проведенное 11.11.98 г, т.е. через 11 мес. показало: анти-HCV (+), РНК ПЦР HCV (-). Общий билирубин 41,0 мкмоль/л (прямой 10,0), холестерин 2,6, щелочная фосфатаза 0,96, АсАТ 40,0, АлАТ 37,0, тимоловая проба 5,7, формоловая проба – отр. Общий белок 92,0, альбумины 50,3, глобулины 49,7, (альфа1 – 5,6, альфа2 – 9,3, бета – 13,1, гамма – 21,0.

Приводим результаты морфологического исследования ткани печени до лечения (Рис. 1) и через 6,5 мес. после лечения (Рис. 2).

Рисунок 1
Инфильтрация портального тракта лимфоцитами, проникновение инфильтрата в дольку (до лечения). Окр. гематоксилин-эозин, х 300

Рисунок 2
Незначительно выраженная лимфоидноклеточная инфильтрация портального тракта, пограничная пластинка сохранена (после лечения). Окр. гематоксилин-эозин, х 300

В первой биопсии (1997 г, до лечения) наблюдалось поражение портальных трактов. Наряду с умеренно расширенными, склерозированными и умеренно инфильтрированными портальными трактами встречались значительно расширенные и существенно инфильтрированные. В одном из них инфильтрат имел вид лимфатического фолликула. На серийных срезах можно было проследить как один из умеренно расширенных и значительно инфильтрированных портальных трактов на последующих срезах был значительно расширен, обильно инфильтрирован лимфоидными клетками, имелась выраженная пролиферация дуктул. Пограничная пластинка в некоторых портальных трактах была разрушена проникающим на небольшую глубину в дольку инфильтратом. Несмотря на незначительную инфильтрацию портальных трактов, желчные протоки в них отсутствовали или эпителий их был фрагментарно дистрофически изменен. Внутридольковые лимфо-идно-клеточные инфильтраты были единичны, “растекание” инфильтрата наблюдалось только в одном из них. Ядра многих гепатоцитов содержали крупные вакуоли. Паренхима была представлена в основном, “светлыми” клетками.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Умеренно выраженный портальный, незначительно выраженный перипортальный и лобулярный гепатит С – вирусной этиологии.

Во второй биопсии, проведенной больной через год, в морфологической картине ткани печени отмечалось меньшее расширение портальных трактов, снижение интенсивности воспалительного инфильтрата, наряду с этим встречались расширенные, склерозированные, но неинфильтрированные портальные тракты. Не наблюдалось и разрушения пограничной пластинки. Желчные протоки не выявлялись только в некоторых портальных трактах. В одном незначительно инфильтрированном портальном тракте наблюдалась пролиферация дуктул. Внутридольковая инфильтрация отсутствовала. Вакуоли в ядрах наблюдались лишь в единичных гепатоцитах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Умеренно выраженный портальный гепатит. Сравнение морфологической картины обоих биоптатов позволяет сделать заключение о снижении выраженности портального воспаления, исчезновении перипортальной и внутридольковой инфильтрации, вакуолизации ядер гепатоцитов.

Обнаружение РНК HCV с помощью ПЦР не является однозначным свидетельством экспрессии вирусного генома, поэтому исследованиям, направленным на определение вируса гепатита С в клетках печени человека придается особое значение. Существует мнение, согласно которому, определение вируса в ткани печени должно быть проведено после лечения гепатита, так как критерием эффективности терапии служит отсутствие инфекционного агента в печени [15]. Специально проведенное исследование в НИИ Вирусологии РАМН с помощью моноклональных антител (А.А. Кущ и соавторы) не обнаружило в ткани печени данной больной С-вирусного белка, что позволяет с большей уверенностью допускать возможность полной элиминации вируса С из организма больной и ее выздоровления.

В заключение отметим, что в представленном случае мы располагаем ближайшими результатами сочетанного лечения интроном А и рибавирином хронического активного гепатита С – вирусной этиологии, генотип 1b, свидетельствующими о достижении клинико-лабораторно-морфологической ремиссии.

Источники:

http://medi.ru/info/6205/

http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=37724

http://natco24.com/lechenie-gepatita-s-s-pomoshhyu-ribavirina-instruktsiya-po-primeneniyu/

http://medi.ru/info/6205/

http://veselajashkola.ru/roditelyam-sovety/kak-prekratit-isteriku-u-podrostka-strategiya-povedeniya-roditelej/

Ссылка на основную публикацию