Внутрисуставные переломы пяточной кости

Внутрисуставные переломы пяточной кости

Переломы пяточной кости наиболее частые среди костей предплюсны, а в 5-10% случаев травмируются обе пятки одновременно. Повреждение, хотя и всегда заживает в биологическом смысле, но ведет к долгому периоду бездействия. В целом отношение к подобным переломам в начале двадцатого века (по крайней мере с экономической точки зрения) было следующим: «человек со сломанной пяткой — не человек». За тем, в последующие годы того же столетия, начались попытки изменить исход болезни путем применения открытых операций с металлоостеосинтезом таких переломов.

а) Механизм перелома. В большинстве случаев пациенты падают с высоты, чаще с лестниц на одну или обе пятки. Пяточная кость стремится навстречу таранной, раскалывается или раздавливается. В более чем 20% случаев эти пациенты имеют переломы позвоночника, таза или бедренной кости.

Отрывные переломы обычно возникают в результате тракционного воздействия ахиллова сухожилия или пяточной связки. Иногда кость трескается и от прямого удара.

б) Патогенез. Основываясь на работах Palmer и Essex-Lopresti переломы были разделены на внесуставные переломы (переломы отростков или части тела пяточной кости, расположенной кзади от таранно-пяточного сочленения) и внутрисуставные переломы (раскол фасетки пяточно-таранного сочленения).

1. Внесуставные переломы. Такой вид переломов составляет примерно 25%. Они довольно просты и представляют собой срез или отрыв переднего отдела, опоры таранной кости, верхней части бугра пяточной кости или нижнемедиального отдела. Переломы задней (внесуставной) части тела пяточной кости возникают вследствие сдавления. Внесуставные переломы обычно не вызывают трудностей в диагностике и имеют хороший прогноз лечения.

2. Внутрисуставные переломы. Эти повреждения более сложные и непредсказуемые в своем исходе. Они лучше понимаются, если представить, как таранная кость ломает пяточную, врезаясь в нее сверху, формируя линию перелома, которая идет косо через заднюю суставную фасетку и тело пяточной кости сзади и изнутри, вперед и кнаружи. Линия перелома задней суставной фасетки смещена более латераль-но, если пятка во время травмы находилась в положении отведения (вальгус пятки), и в медиальную сторону, если пяточная кость была приведена (варус пятки).

Смещение тела таранной кости кверху определяется на рентгенограммах: ставший классическим, симптом «компрессионного» перелома: уплощение угла, образованного задней таранной суставной поверхностью и касательной по верхней части тела сзади до сустава (угол Bohler).

Появление КТ и тенденции оперативного восстановления и фиксации смещенных переломов улучшили наше понимание этих сложных проблем. Существует два важных пути оценки и классификации подобных травм, которые имеют отношение к лечащему хирургу и пациенту. Работы Sanders и Gregory помогли определить сущность внутрисуставную перелома и спрогнозировать его исход.

Знания о вариативности структуры перелома, в частности взаимосвязь с латеральной частью пяточной кости (Eastwood et al.) усилили наше понимание особенностей анатомии, с которыми мы сталкиваемся во время операции, выполняя доступ через L-образный разрез; фрагмент в латеральной части сустава может быть захвачен без тела пяточной кости и отрепонирован, если для получения доступа выполнена остеотомия латеральной части тела этой кости (Eastwood et al.).

Внесуставные переломы пяточной кости.
Переломы могут проходить через (А) передний отросток, (В) тело, (С) бугристость, (D) опору таранной кости или (Е) медиальную часть бугра.
Лечение закрытое, хотя фрагменты большие и трудно смещаются их необходимо фиксировать после репозиции.

в) Симптомы и клиника перелома пяточной кости. В анамнезе падение с высоты или ДТП, старческий возраст с наличием остеопороза, при котором даже незначительная травма может привести к перелому пяточной кости. Стопа болезненна и отечна, на латеральной стороне поражения возникает огромный кровоподтек, пятка может выглядеть шире обычного и уплощенной. Окружающие ткани увеличиваются и становятся болезненными, а нормальная кривизна латеральной лодыжки отсутствует. Движения в подтаранном суставе отсутствуют, но сохранены в голеностопном.

Необходимо всегда проводить исследование для исключения синдрома сдавления стопы (нарастающая боль, очень выраженный кровоподтек и снижение чувствительности, боль при выполнении пассивных движений пальцами).

г) Рентгенография. Плановая рентгенография должна включать боковую, косую и осевую проекции. Внесуставные переломы достаточно хорошо определяются. Внутри суставные переломы также могут быть обнаружены в этих проекциях. При смещении отломков, на боковых рентгенограммах буде определяться изменение угла Bohler.

Для более точной диагностики внутри суставных переломов необходима КТ с трехмерной визуализацией. Горизонтальные снимки выявят линию перелома, его «геометрию» достаточно точно, чтобы иметь возможность определить внутрисуставной перелом (Lowrie et al.).

При серьезных повреждениях, а особенно при двусторонних переломах или у пациентов без сознания необходимо проводить оценку состояния коленных суставов, позвоночника и таза.

Внутрисуставные переломы пяточной кости.
Первая линия перелома (а,б), возникшая от удара таранной кости идет от заднемедиальной области в переднелатеральную.
Вторая образует «язык» (в) и служит причиной «снижения сустава». (г) Варианты расположения линий перелома.
Внутрисуставные переломы пяточной кости.
КТ дает более полное представление о структуре перелома.
Фронтальная проекция помогает определить положение трех важных фрагментов в большинстве внутрисуставных переломов: латерального (L), опоры таранной кости (S) и тела (B).
При первом типе переломов (а) латеральный фрагмент находится в положении вальгуса, а тело таранной кости в положении варуса.
Тип второй: (б) опора таранной кости в положении варуса, латеральный фрагмент приподнят и прижат к ней.
Тип третий (в) латеральный фрагмент вдавлен в тело таранной кости (Eastwood et al.).

д) Лечение перелома пяточной кости. Все пациенты, кроме имеющих минимальные повреждения, направляются в стационар, где конечности придают возвышенное положение, выполняют аппликацию холодом (лед или хлад-пакет), а также накладывают давящую повязку до разрешения отека. Одновременно это дает время для проведения КТ.

1. Лечение внесуставных переломов пяточной кости. Для лечения подобного рода переломов существует правило «функция важнее строения». Огромное большинство из них лечится закрытым способом:
(1) давящая повязка, охлаждение и возвышенное положение до спадения отека;
(2) ЛФК как можно раньше;
(3) отсутствие нагрузки в течение четырех недель и частичная нагрузка также четыре недели.
Возможны различные комбинации данных этапов.

Переломы переднего отростка. Большинство этих отрывных переломов часто путают с растяжением. При рентгенографии в косой проекции может быть выявлен перелом, который почти всегда вовлекает пяточно-кубовидный сустав. При наличии большого смещенного фрагмента может понадобиться внутренняя фиксация; это обычная практика, следующая за закрытым способом.

Перелом бугристости. Эти повреждения обычно вследствие отрыва бугристости ахилловым сухожилием; клинически похоже на разрыв ахиллова сухожилия. При смещении фрагментов необходима репозиция и фиксация винтом; затем необходимо выполнить иммобилизацию в положении легкого эквинуса стопы для устранения натяжения ахиллово сухожилия. Осевую нагрузку можно разрешать через четыре недели.

Переломы тела. Если подтаранный сустав не вовлечен, то прогноз хороший и пациент может быть вылечен обычным закрытым способом. При значительном смещении в сторону и расширении пятки, должна быть выполнена попытка закрытой репозиции. Осевая нагрузка исключается на 6-8 недель; однако иммобилизация гипсовой повязкой не требуется, за исключением перелома обеих пяточных костей или неспособности пациента ходить на костылях (старческий возраст, общая слабость).

Переломы пяточной кости — рентгенологическая картина.
(а,б) Измерение угла Bohler и рентгенограммы нормальной стопы.
(в) Снижение угла Bohler при переломе пяточной кости. (г) КТ: смещение фрагментов.
Переломы пяточной кости — рентгенологическая картина.
Двусторонний перелом пяточной кости (а,б) вызванный падением с высоты или толчком снизу.
В обоих случаях может быть поврежден позвоночник.
(в) При переломах обеих пяточных костей необходима рентгенография позвоночника.
Лечение внесуставных переломов пяточной кости.
(а) Отрывной перелом заднее-верхней части. (б) Фиксация винтом.

2. Лечение внутрисуставных переломов пяточной кости. Переломы без смещения лечатся по той же схеме, что и внесуставные: давящая повязка, аппликация холода и возвышенное положение с последующей ЛФК и исключение осевой нагрузки на 6-8 недель. До осевой нагрузки перелом не сместится; иммобилизация гипсовой повязкой в связи с этим не требуется и даже может нанести вред, увеличивая риск развития тугоподвижности и альгодистрофии. При лечении пациентов с внутрисуставными переломами без смещения можно получить хорошие результаты.

Переломы со смещением хорошо поддаются лечению с помощью закрытой репозиции и металлоостеосинтеза сразу после спадения отека. Важное значение имеет КТ; медиальный и латеральный фрагменты могут быть хорошо визуализированы и, при установленной модели перелома, операция может быть спланирована более тщательно.

Обычно операция выполняется через единственный широкий доступ с латеральной стороны; он позволяет выйти на заднюю фасетку и к медиальному фрагменту, предварительно удалив латеральную стенку пяточной кости, которую восстанавливают после репозиции. Фрагменты перелома удерживаются с помощью винтов, иногда необходимо добавлять костный трансплантат для заполнения дефекта. Необходимо также уделять достаточно внимания передним отделам пяточной кости и пяточно-кубовидному суставу; репозиция и фиксация фрагментов аналогичная. В конце фасетка смещается в латеральную сторону для укрепления всей конструкции, рана ушивается и дренируется.

Будет полезно:  Витамины после родов

В послеоперационном периоде стопа фиксируется и приподнимается. Упражнения начинаются сразу после исчезновения боли, и примерно через две недели пациент может передвигаться на костылях без осевой нагрузки. Частичная осевая нагрузка разрешается только когда перелом срастется (редко раньше восьмой недели), а полная осевая нагрузка разрешена через четыре недели после этого. Восстановление функции занимает от шести до двенадцати месяцев.

Внутрисуставные переломы пяточной кости—лечение.
(а) Рентгенограммы дают ограниченную информации, но КТ (б) показывает тяжелые повреждения задней части фасетки.
Лечение оперативное с помощью специальных пластин, позволяющих восстановить заднюю суставную поверхность и высоту пяточной кости (в,г).

Внутрисуставные переломы пяточной кости

В стопе 28 костей и 57 суставов. Переломы костей стопы встречаются часто и составляют 10% всех переломов. Теоретически стопу можно разделить на три отдела: задний (таранная и пяточная кости), средний (ладьевидная, клиновидные и кубовидная кости) и передний (плюсневые кости фаланги пальцев). Кости стопы, включая типичные сесамовидные, в медиальной и латеральной проекциях показаны на рисунке.

Стопа имеет значительный диапазон нормальных движений, включающих сгибание, разгибание, инверсию и эверсию. Кроме того, частью нормальных движений являются супинация, или сочетание приведения и инверсии, а также пронация, представляющая собой отведение и эверсию. Стопа содержит два свода: продольный (средний отдел стопы) и поперечный (передний отдел стопы). В норме давление массы тела равномерно распределяется на передний отдел и пятку.

Давление на головки плюсневых костей неравномерно, поскольку головка I плюсневой кости принимает массу в два раза большую, чем остальные четыре. Максимальная нагрузка на стопу приходится в фазу отталкивания при ходьбе и беге.

Переломы костей стопы, как правило, являются результатом воздействия трех основных механизмов повреждения, включающих прямой механизм травмы, непрямой механизм травмы и перегрузку. Рентгенологическая диагностика переломов костей стопы нередко затруднена наличием вторичных центров окостенения и сесамовидных костей. Наиболее часто встречающиеся сесамовидные кости — это os trigonum, os tibiale externum, os peroineum и os vesalcanum. Их можно отличить от перелома по гладким плотным очертаниям костей.

Классификация, использованная в нашей данной статье, отличается от классификации, применяемой в остальной части статей на сайте. Поскольку вывихи костей стопы (за исключением межфаланговых сочленений) почти всегда сочетаются с переломами, авторы включили их в стать. о переломах.

Классификация переломов и вывихов костей стопы

I. Переломы пяточной кости:
Класс А: переломы бугра пяточной кости или его отростков
Класс Б: переломы тела пяточной кости

II. Переломы таранной кости:
Класс А: малые переломы
Класс Б: большие переломы
Класс В: переломовывихи

III. Вывихи таранной кости

IV. Переломы и вывихи костей предплюсны:
Класс А: переломы ладьевидной кости
Класс Б: переломы кубовидной и клиновидной костей

V. Переломовывихи в предплюсне-плюсневых суставах
VI. Переломы плюсневых костей:
Класс А: перелом шейки плюсневой кости

Переломы пяточной кости

Пяточная кость — самая крупная из всех костей предплюсны, играет роль трамплина, выполняя эластическую опорную функцию. Среди всех костей предплюсны пяточная кость подвергается переломам чаще других; они составляют 60% всех переломов этого отдела. На подошвенной стороне пяточной кости имеются медиальный и латеральный отростки бугра пяточной кости, которые служат точками прикрепления подошвенной фасции и мышц. Основной сустав пяточной кости — это пяточно-таранный, или подтаранный, сустав. Среди неотрывных переломов пяточной кости 75% переломов проходят через подтаранный сустав. Из них 75% являются компрессионными.

Используемая классификация представляет собой упрощенную систему Rowe, основанную на принципах лечения и прогноза.
Класс А: переломы бугра пяточной кости или его отростков
Класс Б: переломы тела пяточной кости

Класс А: перелом бугра пяточной кости

Класс А: I тип переломы медиального или латерального отростков бугра. Эти переломы можно разделить на повреждения без смещения и со смещением. Прогноз при них обычно очень хороший.

Эти переломы, как правило, являются следствием воздействия отводящей или приводящей силы, что происходит при падении на пятки, в то время как стопа находится в положении инверсии или эверсии. При эверсии имеется большая вероятность повреждения медиального отростка бугра пяточной кости, при инверсии — латерального. Обычно больной сообщает о прыжке с высоты с приземлением на подвернутую внутрь или наружу стопу.

Больной жалуется на боль, припухлость и болезненность по задне-наружной или задневнутренней поверхности пятки. В голеностопном суставе может сохраняться полный объем движений, однако резкое переразгибание стопы оказывается болезненным.

Рентгенограммы пяточной кости должны включать прямую, боковую и аксиальную проекции. По клиническим показаниям делают снимки голеностопного сустава.
Более четверти (26%) переломов пяточной кости сочетаются с другими повреждениями нижних конечностей; 10% переломов пяточной кости оказываются двусторонними, а 10% переломов сопутствуют компрессионные переломы поясничных позвонков.

Лечение перелома пяточного бугра. Переломы пяточного бугра или его отростков без смещения можно лечить прикладыванием льда, приподнятым положением конечности и наложением толстой давящей повязки. Через 1—2 нед следует наложить хорошо отмоделированный гипсовый сапожок и оставить его до полного сращения кости. Частичная нагрузка при ходьбе на костылях должна длиться по меньшей мере 8 нед. Переломы со смещением требуют репозиции, которую обычно достигают закрытым способом. Затем следует наложить хорошо отмоделированную гипсовую повязку до сращения костей. Некоторые авторы рекомендуют открытую репозицию с внутренней фиксацией, поэтому в этих случаях необходима ранняя консультация ортопеда.

Осложнения перелома пяточного бугра. Отдаленные последствия этих переломов могут оказаться неблагоприятными. Они могут осложниться посттравматическим артритом с тугоподвижностью в суставе и хроническими болями, а в более позднем периоде — образованием шпоры, сопровождающейся хронической болью и ущемлением нерва.

Класс А: II тип переломы опоры таранной кости

В изолированном виде это повреждение встречается редко. Наиболее частым механизмом повреждения является осевая компрессия на пятку при выраженной инверсии стопы.

Больной жалуется на боль, болезненность при пальпации и припухлость несколько дистальнее внутренней лодыжки и по внутренней поверхности пятки. Боль усиливается при инверсии стопы или переразгибании большого пальца вследствие тяги за сухожилие длинного сгибателя большого пальца, проходящего ниже удерживателя таранной кости.
Для диагностики этих переломов могут понадобиться обычные рентгенограммы, дополненные снимками в сравнительных аксиальных проекциях.

Лечение этих переломов включает лед, приподнятое положение конечности и иммобилизацию давящей повязкой в течение 24—36 ч. Затем переломы без смещения лечат гипсовой повязкой с разгрузкой конечности в течение 8 нед. Прогноз при этих повреждениях очень хороший.

Класс А: III тип переломы пяточно-кубовидного и пяточно-ладьевидного отростков

Это нетипичный отрывной перелом, возникающий, как правило, вследствие отведения стопы, находящейся в положении подошвенного сгибания. Данное положение приводит к натяжению бифуркационной связки, прикрепляющейся как к пяточной, так и к кубовидной и ладьевидной костям. Сильное напряжение приводит к разрыву связки или отрывному перелому пяточной кости в месте ее сочленения с кубовидной или ладьевидной костями.
Обычно в анамнезе у больного отмечаются «выворачивание» стопы и жалобы на боль, припухлость и болезненность при пальпации дистальнее наружной лодыжки.

Для обнаружения перелома достаточно рентгенограмм в обычных проекциях. Для определения скрытых переломов особенно информативным может оказаться снимок заднего отдела стопы в боковой проекции.

Лечение этих повреждений включает лед, приподнятое положение конечности и нагрузку на конечность по мере переносимости. Гипсовой иммобилизации лучше избегать, поскольку нередким осложнением после нее является хроническая тугоподвижность сустава.

Класс А: IV тип – переломы заднего бугра пяточной кости со смещением и без смещения

Наиболее частым механизмом повреждения при этом отрывном переломе является натяжение пяточного (ахиллова) сухожилия, что случается при падении или прыжке с приземлением на стопу, находящуюся в положении тыльного сгибания при разогнутом коленном суставе.

Больной жалуется на боль, припухлость и болезненность при пальпации над местом перелома, невозможность наступить на пятку и слабое подошвенное сгибание стопы.
Достаточно рентгенограмм в обычных проекциях, особенно в боковой.

Лечение перелома заднего бугра пяточной кости. При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку с полной разгрузкой конечности и стопой в положении эквинуса сроком на 6—8 нед. Настоятельно рекомендуется ранняя консультация ортопеда. Переломы со смещением требуют открытой репозиции с внутренней фиксацией.

Внутрисуставные переломы пяточной кости

Неудовлетворительные исходы лечения тяжелых компрессионных переломов пяточной кости варьируют от 13 до 80,5 % [3], притом что сами переломы пяточной кости составляют 1,1–2,9 % от всех повреждений костей скелета и 40–60 % от всех переломов костей стопы [2], а 75 % переломов пятки являются внутрисуставными [5]. По данным различных авторов первичный выход на инвалидность при переломах пяточной кости составляет от 15 до 78 %, а приблизительно 90 % больных данной категории – это люди молодого и трудоспособного возраста от 18 до 55 лет [1, 4]. Перечисленные статистические показатели подтверждают актуальность дальнейшей оптимизации методик оперативного лечения внутрисуставных переломов пяточной кости.

Будет полезно:  Грипп: как не заразиться, если в доме болеют

Материалы и методы исследования

Нами представляется типичный клинический пример оперативного лечения внутрисуставного перелома пяточной кости.

Пациент М. 1980 г.р., травму получил при падении на стопы с высоты 1,5 метра. Лечился по месту жительства (в травмпункте районной больницы) консервативно в гипсовой повязке в течение 14 дней. Консультирован в травматологическом отделении ФГБУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» Минздрава РФ, предложено оперативное лечение. При поступлении кожные покровы стопы чистые, без признаков воспаления и сдавления тканей. Стопа отечна, уплощена. На рис. 1 представлены рентгенограммы пациента. Прооперирован через 2 недели после травмы. Операция состоит из двух этапов. Первый этап заключается в наложении дистракционного аппарата. Проводятся две спицы 1,8 мм во фронтальной плоскости: первая через нижнюю треть диафиза большеберцовой кости, вторая через бугор пяточной кости (рис. 2). Спицы фиксируются в дистракционном аппарате, выполненном из двух полуколец, соединенных между собой двумя телескопическими тягами. Особое расположение полуколец, фиксация спиц на концах полуколец, крепление кронштейнов для телескопических тяг обеспечивает тракцию пяточной кости в необходимом направлении с использованием минимального количества спиц и внешних опор при сохранении необходимого поля обзора для проведения рентгенологического и визуального контроля репозиции и фиксации. Второй этап – закрытая элевация импрессированной суставной поверхности и окончательная репозиция пяточной кости. Через разрез длиной до 1 см по латеральному краю ахиллова сухожилия (рис. 3) в месте его прикрепления к пяточной кости под соответствующий фрагмент подводится элеватор (рис. 4), манипуляцией которым устраняется смещение и выполняется провизорная фиксация спицами 1,5 мм (рис. 5). При сагиттальном раскалывании суставной фасетки целесообразно проведение одного-двух винтов субхондрально (рис. 6). Стержень вводится с дорзальной поверхности пяточной кости по ее оси через разрез до 2 см по предварительно сформированному остеотомом каналу (рис. 7, 8). Далее через проколы кожи с помощью кондуктора (рис. 9) выполняется запирание винтами с латеральной поверхности, внешнее устройство демонтируется. Достигнуто удовлетворительное стояние отломков (рис. 10).

Результаты исследования и их обсуждение

В послеоперационном периоде внешняя иммобилизация не применялась. Лечебная физкультура голеностопного и подтаранного суставов назначалась с первых суток после операции. Двигательный режим – без опоры на поврежденную стопу до 2,5 месяцев после операции. Разработка движений в голеностопных суставах начата с первых суток после операции. В послеоперационном периоде пациент принимал только обезболивающие препараты в течение трех дней, дополнительной медикаментозной терапии не требовалось. Ходьба на костылях без опоры на оперированную конечность начата с первых суток после операции до 2,5 месяцев. Дозированная нагрузка с доведением до полной назначена к 3 месяцам после оперативного лечения. Пациент реабилитирован полностью, исходом оперативного лечения доволен, приступил к труду по основному месту работы.

Рис. 1. На рентгенограмме левой стопы в прямой и боковой проекциях определяется оскольчатый внутрисуставной перелом левой пяточной кости

Рис. 2. Первый этап оперативного лечения – наложение дистракционного аппарата

Рис. 3. Под контролем ЭОП из разреза длиной до 1 см латеральнее места прикрепления ахиллова сухожилия выполняется элевация суставной поверхности пяточной кости

Рис. 4. Устранение смещения отломка

Рис. 5. Провизорная фиксация репонированной суставной поверхности спицами

Рис. 6. Окончательная фиксация компрессирующим винтом, введенным субхондрально

Рис. 7. По оси пятки проводится спица, по которой затем канюлированным сверлом формируется канал для введения стержня

Рис. 8. Вводится стержень на кондукторе. Данная иллюстрация показывает, что компоновка аппарата внешней фиксации не создает помех для кондуктора

Рис. 9. Внешний вид конечности после демонтажа аппарата и снятия кондуктора

Рис. 10. На рентгенограмме левой стопы в прямой и боковой проекциях определяется удовлетворительное стояние костных фрагментов на фоне металлофиксатора

Предлагаемый авторами способ оперативного лечения переломов пяточной кости является малотравматичным эффективным вариантом хирургического вмешательства, позволяющими профилактировать возможные типичные осложнения, такие как нагноения, и достигать сращения кости в физиологические сроки консолидации.

Рецензенты:

Герасимов А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой медицины катастроф, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Екатеринбург;

Борзунов И.В., д.м.н., зам. декана лечебно-профилактического факультета, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Екатеринбург.

Переломы пяточной кости

Тяжёлые внутрисуставные переломы пяточной кости могут привести к стойкой утрате трудоспособности, то есть к инвалидности.

За редчайшим исключением – это удар, т.е. высокоэнергетическая нагрузка на пятку, на задние отделы стопы. Падение. Неудачный прыжок. Именно поэтому переломы пяточной кости зачастую сочетаются с переломами позвоночника. Ведь усилие через нижние конечности передаётся на позвоночник. И чем больше сила повреждения, чем выше была энергия травмы, тем больше шансов, что позвоночник тоже будет повреждён.

Пациента, как правило, беспокоит сильная боль. Уже вскоре после травмы появляются отёк, чуть позже – кровоподтёки («синяки»), которые могут распространяться до ногтевых фаланг пальцев и до коленного сустава. В обязательном порядке выполняется рентгенография. Компьютерная томография (КТ) проводится в следующих случаях: недостаточно четкая рентгенологическая картина, подозрение на перелом отдельных областей пятки, для точного планирования операции (если хирургическое вмешательство показано).

  • Основные типы переломов пяточной кости.

Прежде всего, все переломы пяточной кости делят на внутрисуставные и внесуставные. При внутрисуставных переломах чаще возникают показания к оперативному вмешательству. Прогноз для реабилитации, при прочих равных условиях, хуже, чем для внесуставных повреждений. Кроме того, отдельно выделяют переломы типа «утиного клюва» (именно так выглядит пятка на рентгенограмме в боковой проекции при подобном переломе). В случае такого повреждения мощное пяточное (ахиллово) сухожилие тянет часть тела пяточной кости кверху за зону прикрепления. В результате пятка как бы расщепляется на две части, образуя собой на рентгенограмме картину, сходную с раскрытым утиным клювом. Переломы по типу «утиного клюва» – это одна из немногих ситуаций, когда может быть показана экстренная операция по поводу перелома пяточной кости. Дело в том, что ахиллово сухожилие так сильно тянет и смещает отломившийся фрагмент пятки, что он очень сильно давит на кожу изнутри, что может привести к некрозу кожи.

  • Лечение переломов пяточной кости.

Значительная часть переломов пяточной кости подлежит консервативному лечению. Гипс, как правило, не используется. Огромное значение имеют лечебная физкультура и реабилитация в целом.

Внутрисуставные переломы, в большинстве случаев, лечатся хирургически. При этом пяточная кость – одна из немногих, где в ходе хирургии внутрисуставного перелома должен быть восстановлен не только сустав, но и сама природная форма всей кости целиком. Операции при переломах пяточной кости могут быть самыми различными – от малоинвазивных, выполняемых через проколы кожи, до достаточно объёмных, с фиксацией специальными пластинами.

Что же влияет на выбор метода хирургического лечения? Сам тип и характер перелома. Кроме того, пяточная кость лежит прямо под кожей. Поэтому, условия кровоснабжения здесь не самые лучшие. Риск нарушения кровообращения в кожном лоскуте достаточно велик. Исходя из этого, и в определении показаний для хирургии, и в выборе метода операции, травматологи-ортопеды Ильинской больницы очень осторожны. Более того, нами (Волна А.А., Лантух Т.А) разработана специальная балльная шкала, позволяющая с высокой степенью достоверности прогнозировать хирургические риски, основываясь на относительно простых клинико-рентгенологических данных. При публикации мы назвали эту шкалу “ABCDEF Calcaneal Risk Scale”. Здесь каждому критерию присвоено определённое количество баллов, суммируя которые можно судить о степени риска того или иного хирургического метода. Не останавливаясь на баллах подробно (это удел специалистов), просто перечислим те критерии, что подлежат оценке:

A – Age, возраст пациента. Чем старше пациент, тем выше, при прочих равных условиях, риск развития местных осложнений.

B – Blisters, фликтены. Фликтены – это пузыри, которые развиваются, преимущественно в поверхностном слое кожи после некоторых травм и являются отличным клиническим показателем состояние мягких тканей. Фликтены могут быть наполнены серозной, прозрачной жидкостью (самая лёгкая степень повреждения мягких тканей). А могут – жидкостью кровянистой. И даже с участками некрозов кожи (тяжёлое повреждение мягких тканей и высокий риск осложнений).

C – Comorbidities, наличие (или отсутствие) сопутствующих заболеваний. Особенно таких, как диабет, атеросклероз, иммунодефицит. Наличие серьёзных сопутствующих заболеваний существенно утяжеляет прогноз.

D – Detrimental health habits, вредные для здоровья привычки. Особенно табакокурение и наркозависимость.

E – Energy of the injury – энергия повреждения. Понятно, что перелом пяточной кости – это не травма низкой энергии. Однако, прыжок с высоты двух метров и падение с четвёртого этажа – это разные по энергии повреждения. И риск местных осложнений здесь разный.

Будет полезно:  Вывих бедра

F – Fragments – это количество внутрисуставных фрагментов в подтаранном суставе (выявляется, прежде всего, в ходе КТ). Чем меньше количество фрагментов – тем лучше прогноз.

Все эти (и некоторые другие) факторы учитываются нашим хирургам при выборе наиболее эффективного метода лечения для данного пациента.

Высокопрофессиональная реабилитация чрезвычайно важна при переломах пяточной кости. Как при консервативном, так и при оперативном лечении. Для каждого пациента реабилитологами Ильинской больницы составляется индивидуальная программа, учитывающая его потребности и индивидуальные особенности.

Перелом пяточной кости ( Перелом пятки )

Переломы пяточной кости – это нарушение целостности пяточной кости вследствие травматического воздействия. Симптомы включают боли и отечность пяточной области, расширение и уплощение пятки, невозможность оперы на пятку при сохранности объема движений голеностопного сустава. Диагностика перелома пяточной кости производится травматологом на основании жалоб, результатов осмотра и рентгенографии стопы в 3-х проекциях. Лечение включает наложение гипсовой лонгеты от пальцев до колена, затем проведение ЛФК и массажа.

МКБ-10

Общие сведения

По данным последних исследований, переломы пяточной кости составляют 5,8% от общего числа переломов. Имеют серьезный прогноз, в отдаленном периоде нередко наблюдается посттравматическое плоскостопие и другие последствия. Патология часто сочетается с переломами поясничных и грудных позвонков, переломовывихами и переломами лодыжек. В 15% случаев выявляются двухсторонние переломы пяточных костей. Лечение осуществляют специалисты в сфере травматологии.

Причины

Причиной перелома пяточной кости практически всегда является падение с высоты в положении стоя. Целостность кости нарушается при ударе пятками о землю. Очень редко наблюдаются повреждения в результате удара по подошве снизу (например, при взрыве). Тяжесть перелома определяется высотой, особенностями поверхности и прочностными характеристиками пяточной кости. У пожилых больных с остеопорозом травма может возникать при незначительном воздействии, например, соскальзывании ноги со ступеньки или падении с табуретки.

Патогенез

Пяточная кость – самая крупная кость стопы, несущая основную часть нагрузки при стоянии и ходьбе. Выделяют две основные части пяточной кости: тело и расположенный сзади бугор. Сверху пяточная кость соединяется с таранной костью, спереди – с кубовидной. Таранная кость выполняет функцию связующего звена между пяточной костью и костями голени. При падении на пятки сила тяжести всего тела передается через кости голени на таранную кость, которая вклинивается в пяточную кость и раскалывает ее на части.

Вид перелома пяточной кости и направление смещения ее отломков зависят от высоты падения и положения стопы в момент удара о землю. Воздействие травмирующей силы и тяга трехглавой мышцы голени приводят к смещению задних отделов кости кверху, в результате чего продольный свод уплощается. При отсутствии репозиции или наличии остаточной деформации это может стать причиной нарушения функций опоры и ходьбы после сращения отломков.

Классификация

Переломы пяточных костей могут быть компрессионными, изолированными и краевыми, без смещения и со смещением отломков. В современной травматологии и ортопедии выделяют две большие группы повреждений:

  • Внутрисуставные – составляют 80% от общего количества травм пяточной кости, включают переломы, линия которых распространяется в область подтаранного сустава.
  • Внесуставные – подразделяются на переломы тела и бугра пяточной кости, доля таких повреждений составляет 20%.

Переломы бугра, в свою очередь, делятся на четыре группы:

  • горизонтальные;
  • вертикальные;
  • отрывы срединного бугорка;
  • переломы по типу «клюва».

Симптомы перелома пятки

Пациент предъявляет жалобы на боли в области пятки. При осмотре выявляется разлитой отек пяточной области, быстро распространяющийся до ахиллова сухожилия, уплощение и расширение пятки, гематома в центре подошвы. Контуры ахилла сглаживаются. Высота стопы уменьшается, а ширина в задней части увеличивается. Через несколько часов после травмы иногда появляются кровоподтеки по боковым поверхностям стопы (ниже лодыжек)

Опора на ногу невозможна. Движения в голеностопном суставе сохранены. Пальпация пятки резко болезненна. При сдавливании пяточной области в поперечном направлении болевой синдром усиливается, становится нестерпимым. При компрессионных переломах и травмах без смещения отломков крепитация не определяется. В остальных случаях наличие костного хруста является вариативным признаком.

Осложнения

Вероятность развития осложнений возрастает прямо пропорционально степени смещения отломков пятки, зависит от качества репозиции – при неполном вправлении фрагментов и их вторичном смещении риск негативных последствий увеличивается. В отдаленном периоде у пациентов часто выявляется посттравматическое плоскостопие. Внутрисуставные переломы пяточной кости нередко становятся причиной развития артроза подтаранного сустава.

Диагностика

Диагноз выставляется врачом-травматологом на основании анамнеза, данных объективного осмотра и результатов визуализационных исследований. Повреждения пяток иногда остаются незамеченными на фоне травм позвоночника и лодыжек, сопровождающихся яркой симптоматикой, поэтому все пациенты с характерным механизмом травмы (падение на ноги с высоты более 1,5 м) должны быть осмотрены для исключения переломов пяточных костей. План обследования включает:

  • Внешний осмотр. В пользу перелома свидетельствует деформация пяточной области, наличие разлитого отека и резкой болезненности. Патогномоничным признаком является костный хруст.
  • Рентгенография пяточной кости. Для подтверждения диагноза и уточнения степени смещения фрагментов выполняют рентгенографию в четырех проекциях: латеральной, аксиальной, косой и переднезадней. О выраженности патологических изменений судят по изменению угла Белера (угол бугра пяточной кости) и угла Гиссана (угол между верхним краем латеральной части кости и наружным краем суставной поверхности).
  • КТ пяточной кости. Позволяет уточнить расположение первичной линии перелома пятки, количество характер и смещения отломков. Назначается для выбора оптимальной тактики лечения. Производится в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях.

Дифференциальную диагностику повреждения пятки проводят с переломами таранной кости. Решающую роль играют результаты визуализационных исследований.

Лечение перелома пяточной кости

Лечение обычно осуществляется в условиях травматологического отделения, может быть консервативным или оперативным. Программа лечения определяется видом и тяжестью перелома пятки, включает открытую или закрытую репозицию (при наличии смещения), иммобилизацию, обезболивание, специальный режим, использование дополнительных средств (костылей).

Переломы без смещения

Лечение переломов пятки без смещения и краевых переломов бугра производится консервативными методами. После анестезии места повреждения на ногу накладывают гипсовый сапожок с тщательно отмоделированными сводами. Для обезболивания в первые дни после травмы внутримышечно вводят анальгетики. Больного направляют на ЛФК, назначают УВЧ. Гипс снимают через 8-10 недель. Пациенту рекомендуют носить ортопедическую обувь с супинаторами как минимум в течение 6 месяцев.

Компрессионные и оскольчатые переломы

Лечение сложных внутрисуставных переломов пяточной кости связано с существенными затруднениями, обусловленными сложностью восстановления нормального взаиморасположения отломков и их удержания до момента сращения. С учетом вида перелома и характера смещения могут применяться следующие методы:

  • Закрытая репозиция. Проводится с использованием специальных ручных приемов. Вначале устраняют смещение по длине, затем – уплощение пятки, в заключение – боковое смещение фрагментов. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.
  • Одномоментное скелетное вытяжение. Позволяет усилить тягу, повысить точность манипуляций. Осуществляется с помощью одной или двух спиц, которые проводят через отломки. Спицы закрепляют на скобы, выполняют перечисленные выше приемы, фиксируют костные фрагменты другими спицами, накладывают гипсовую повязку.
  • Репозиция аппаратом Илизарова. Показана при несвежих повреждениях пятки, которые невозможно устранить путем одномоментного вправления. Производится в течение 1-2 недель под регулярным рентгенологическим контролем. В дальнейшем лечение осуществляется по тем же принципам, что при одномоментном вытяжении.

При неэффективности консервативного лечения проводят оперативные вмешательства. Остеосинтез пяточной кости выполняют с использованием шурупов и реконструктивных пластин, металлоконструкции применяют с осторожностью из-за большой опасности осложнений. При наличии костных дефектов дополнительно осуществляют трансплантацию ауто- или гомокости. При сложных застарелых повреждениях накладывают аппарат Илизарова для микродистракции отломков в течение 2,5-3 месяцев.

В послеоперационном периоде назначают анальгетики и антибактериальные средства. Обязательной частью лечения является лечебная физкультура. Из физиотерапевтических методов показаны:

Срок иммобилизации сложных переломов пяточной кости составляет 3-4 месяца. После снятия гипсовой повязки рекомендуется ношение стелек-супинаторов для предупреждения плоскостопия. Общая продолжительность периода нетрудоспособности достигает 5-6 месяцев.

Прогноз

При повреждениях пятки без смещения прогноз относительно благоприятный, при сложных переломах со смещением костных фрагментов – сомнительный. В отдаленном периоде часто развивается посттравматическое плоскостопие, деформации стопы, артрозы сустава Шопара и подтаранного сустава. Возможно образование костных выступов, нарушающих опорную функцию конечности.

Профилактика

Превентивные мероприятия предусматривают меры по предупреждению падений с высоты в быту и на производстве. Профилактика развития осложнений при переломах пяточной кости включает раннее обращение за медицинской помощью, строгое соблюдение врачебных рекомендаций относительно опоры на ногу в различные фазы лечения, ношение супинаторов или ортопедической обуви в реабилитационном периоде.

Источники:

http://meduniver.com/Medical/travmi/perelom_bugra_piatochnoi_kosti.html

http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=37054

http://ihospital.ru/ru/page/perelomy_pjatochnoj_kosti/276/

http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/traumatology/calcaneus-fracture

http://www.baby.ru/wiki/priciny-i-posledstvia-vnutriutrobnyh-infekcij/

Ссылка на основную публикацию