Атриовентрикулярная блокада

Атриовентрикулярная блокада: проявления, неотложное лечение, прогноз

Атриовентрикулярная блокада представляет собой прерывание или задержку электропроводности от предсердий к желудочкам из-за патологий системы проводимости в АВ-узле или системе Гис-Пуркинье. Задержка или блокировка проводимости могут быть физиологическими, если частота предсердий аномально быстрая или патологическая при нормальных показаниях предсердий. АВ-блок как правило определяется на основе регулярного ритма предсердий.

Задержка или блокада проведения между предсердиями и жедудочками может быть в АВ-узле (обычно узкий QRS комплекс, прогноз хороший, есть ответ на увеличение симпатического влияния) или в системе Гиса-Пуркинье (QRS может быть широким, прогноз хуже и нет ответа на симпатическую стимуляцию).

Эта полоса ЭКГ показывает атриовентрикулярный блок блокады первой степени с интервалом PR 0,360 с. Обратите внимание на фиксированный длительный интервал PR.

АВ-блокада систематизируется как АВ-блокада первой, второй и третьей степени. АВ-блок первой степени определяется как замедление АВ-проводимости; на ЭКГ, интервал PR превышает 0,20 с (сек). При АВ-блоке второй степени некоторые P-волны действуют, а другие нет. Этот тип подразделяется на Мобитц I, Мобитц II, 2: 1, пароксизмальный и полная атриовентрикулярная блокада. Во время АВ-блокады третьей степени АВ-проводимость не возникает в то время, когда она должна возникать.

Низкие показатели сердечного выброса могут вызывать гипотензию и гипоперфузию конечных органов. Смерть в результате асистолии может происходить при полной блокаде сердца. Лечение включает в себя коррекцию или разрешение основных причин, и, если АВ-блокада прогрессирует или имее постоянный характер, необходимо использование кардиостимулятора.

Классификация

По критериям ЭКГ:

АВ-блокада 1-й степени

• Незначительная задержка АВ-проведения, каждый стимул от предсердия проводится на желудочки.

АВ-блокада 2-й степени (подразделяется в свою очередь на типы I и II)

• Блокада АВ-проведения настолько выражена, что не каждый стимул от предсердия проводится на желудочки.

АВ-блокада 3-й степени (также называется полной блокадой)

• Ни один стимул от предсердия не проводится на желудочки. Сокращение желудочков происходит под влиянием водителя ритма ниже зоны блокады.

Признаки и симптомы

АВ-блокада первой степени

  • Обычно бессимптомная;
  • Чрезмерная задержка вызывает одышку, слабость или головокружение

АВ-блокада второй степени

  • Может проходить бессимптомно;
  • Сердцебиение, слабость, головокружение или обмороки;
  • Проявляется на физическом осмотре как брадикардия (как правило,

АВ-блокада третьей степени

  • Усталость, головокружение являются типичными, и при сопутствующей болезни структуры сердца могут наблюдаться сердечная недостаточность, слабость, боль в груди, спутанность сознания и обмороки.
  • Связана с глубокой брадикардией, если местоположение блока не находится в АВ-узле;
  • Может вызывать асистолию, ведущую к остановке сердца и / или смерти.

Проявления

• Симптомы отсутствуют или обнаруживаются случайно.

• Утомляемость, одышка при физической нагрузке или признаки сниженного сердечного выброса.

• Предобморочное состояние или обморок.

Причины

• Высокий тонус блуждающего нерва (обычно симптомы незначительны или отсутствуют, характерен замещающий ритм с узкими комплексами).

• Первичное поражение проводящих путей.

• Заболевания миокарда (ишемия, инфаркт, фиброз, инфильтрация) – обычно поражают систему Гиса-Пуркинье, что обусловливает широкие комплексы при замещающем ритме.

• Лекарства (например, комбинация p-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов).

Диагностика

Лабораторные исследования

  • Анализ уровня электролитов (гиперкалиемия) и концентрации какого-либо лекарственного препарата, если подозревается повышенный уровень калия или токсичность препарата;
  • Анализ уровня тропонина: при подозрении на атриовентрикулярную блокаду вследствие ишемии / инфаркта
  • Инфекция (Болезнь Лайма), микседема (уровни тиреотропного гормона [ТТГ]) или исследования соединительной ткани (АНА) в случае системных заболеваний.

Электрокардиография

  • ЭКГ-запись с 12 отведениями или ритмические/мониторные полосы;
  • 24-часовой или более продолжительный мониторинг;
  • Имплантируемый рекордер, отслеживающий частоту сердечного ритма.

Дополнительные мероприятия

  • Электрофизиологический тест: для определения местоположения блокады и других аритмий;
  • Эхокардиография: для оценки функции желудочка (особенно если требуется имплантируемое устройство);
  • Тест с физической нагрузкой. Чтобы оценить, ухудшается или улучшается ли состояние после физических упражнений.

Диагноз по ЭКГ

• Интервал PR > 200 мс (или 5 маленьких квадратиков при скорости 50 мм/с).

• Каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS (1:1).

• Комплекс QRS обычно узкий.

АВ-блокада 2-й степени типа Мобиц I (Венкебаха с периодами Самойлова-Венкебаха)

• Прогрессивное увеличение интервала PR до того, что проведение предсердного импульса становится невозможным. PR-интервал затем возвращается к норме для последующей систолы.

• Комплекс QRS (обычно) узкий.

Атриовентрикулярная блокада второй степени Мобитц типа I. Обратите внимание на пролонгацию интервала PR, предшествующего сброшенному ритму, и сокращенному интервалу PR после падения.

• P:QRS > 1:1.
АВ-блокада 2-й степени типа Мобиц II

• Временное отсутствие проведения на желудочки, паузы вместо комплексов QRS после зубца Р.

• Комплекс QRS (обычно) узкий.

• Может быть выпадение QRS, например 2 или 3 зубца Р на каждый QRS (называется блокада 2:1 или блокада 3:1).

• P:QRS > 1:1, может быть 2:1 или 3:1.

Атриовентрикулярная блокада Мобитц II типа. Обратите внимание на фиксированный интервал PR, но после третьего ритма предсердный импульс не проходит к желудочку.

АВ-блокада 3-й степени/полная

• Нет никакой связи между Р- и QRS-комплексом.

• Зубцы Р и QRS обычно регулярные, но с разным ритмом.

• QRS-комплекс обычно широкий, но может быть узким, если АВ-блокада лежит высоко и желудочковый ритм возникает в системе Гиса-Пуркинье.

Эта полоса ритма ЭКГ показывает атриовентрикулярную блокаду третьей степени (полную блокаду сердца). Частота предсердий быстрее, чем частота желудочков, и никакой связи между предсердной и желудочковой активностью не существует.

Лечение

Имплантация кардиостимулятора

Кардиостимулятор назначается при необратимой и долговременной бессимптомной брадикардии в результатае атриовентрикулярной блокады.

Фармакологическая терапия

Соображения, касающиеся введения антихолинергических агентов, включают следующее:

Вливание атропина и изопротеренола может улучшить АВ-проводимость в чрезвычайных ситуациях, в которых брадикардия вызвана АВ-блоком в АВ-узле

В отдельных случаях могут быть эффективны допамин и добутамин.

Неотложные мероприятия

• Прекратить прием всех препаратов, способствующих замедлению ритма.

• Лечить состояния, ведущие к развитию заболевания (острый ИМ, передозировку лекарствами, нарушения электролитного баланса).

Блокада 1-й степени и 2-й степени типа Мобиц I (Венкебаха с периодами Самойлова-Венкебаха)

• В норме не требует срочного вмешательства.

Блокада 2-й степени типа Мобиц II и полная АВ-блокада

• Атропин (1 мг внутривенно) улучшит проведение в АВ-узле в тех случаях, когда причиной было повышение тонуса блуждающего нерва, но не будет эффективен при нарушениях проведения, связанных с патологией системы Гиса-Пуркинье. Эффект может сохраняться до 3 ч.

• Может потребоваться временная трансвенозная электрокардиостимуляция, особенно если QRS-комплексы широкие и сердечный ритм Прогноз и последующие мероприятия

• Прогноз хороший, если блокада возникла на уровне АВ-узла (узкий QRS-комплекс, замещающий ритм > 45 уд./мин) и вызвана обратимой причиной.

• При необратимой блокаде 2-й степени типа Мобиц II или полной блокаде сердца из-за блокады на уровне системы Гиса-Пуркинье показатель смертности выше и обычно требуется имплантация постоянного кардиостимулятора вне зависимости от наличия симптомов.

Инфаркт миокарда и АВ-блокада

Нижний ИМ

При развитии полной АВ-блокады при нижнем ИМ не следует откладывать тромболизис или первичную ангиопластику, за исключением случаев острой недостаточности кровообращения. Блокада сердца обычно непродолжительна, так как правая коронарная артерия часто кровоснабжает АВ-узел, и реперфузия приводит к восстановлению нормальной проводимости. Если за 48 ч проводимость становится нормальной, как правило, имплантации постоянного кардиостимулятора не требуется. Так же редко возникает необходимость во временной электрокардиостимуляции, но иногда восстановление АВ-проводимости может занять неделю.

Передний ИМ

АВ-блокада 2/3-й степени при остром переднем ИМ характеризуется плохим прогнозом, так как обширный инфаркт с вовлечением передне-перегородочной стенки приводит к поражению проводящей системы. Подумать о временной трансвенозной кардиостимуляции.

► Временная трансвенозная кардиостимуляция при остром ИМ сопряжена с риском разрыва миокарда (электродом кардиостимулятора через некротизированную ткань), но если кардиостимуляция проводится по показаниям, то риск при отказе от нее выше, чем риск перфорации, поэтому в любом случае следует проводить кардиостимуляцию.

Похожие материалы:

Комментарии Отменить ответ

Рейтинг записей


Патофизиология электрической активности сердца


Антиаритмические препараты: обзор


Сердечная недостаточность: понятие, формы, патогенез, проявления


Желудочковая экстрасистолия (преждевременное сокращение желудочка сердца)

Степени атриовентрикулярной блокады

Атриовентрикулярная блокада представляет собой разновидность аритмии. В этом состоянии, из-за сбоя в прохождении электрического импульса, сердце не способно обеспечить организм достаточным количеством крови и может резко остановиться.

Описание

Атриовентрикулярный узел отвечает за то, чтобы сокращения сердца были последовательными. После выработки электрических импульсов синусовым узлом происходит проникновение их в АВ-узел и замедление. Этот процесс обеспечивает сокращение предсердий и поступление крови в желудочки.

После того как импульс задержался, он проникает через пучок Гиса и его ножки к обоим желудочкам сердца, под воздействием чего они возбуждаются и сокращаются.

Благодаря данному механизму по очереди сокращаются желудочки и предсердия, и кровообращение остается на нормальном уровне.

При блокаде импульс слишком медленно проходит от предсердий к желудочкам или вовсе прекращается его прохождение.

Если наблюдается полная атриовентрикулярная блокада, то существует серьезная угроза жизни, так как сердце может резко остановиться.

Классификация

Существуют разные виды блокад в зависимости от того, насколько продолжительно длится задержка. Состояние может быть:

  1. Острым. Это происходит при остром прекращении поступления крови в миокард.
  2. Интермиттирующим. Проблема сопровождается преходящей коронарной недостаточностью.
  3. Хронической.

Также наблюдается три степени тяжести болезни:

  1. Первая. Хоть импульс и проводится медленнее, чем в нормальном состоянии, происходит успешное поступление импульсов к предсердиям и желудочкам и они сокращаются.
  2. Вторая. Для нее характерно появление неполной блокады, из-за которой не всем импульсам удается достичь необходимого места.
  3. Третья. В этом состоянии электрические сигналы полностью перестают проходить из предсердий к желудочкам.

Из-за чего возникает проблема

Развитию подобных нарушений ритма происходит, в большинстве случаев, когда человек страдает патологиями сердца. Первые два варианта патологии часто наблюдаются у людей в молодом возрасте, которые имеют отношение к спорту. Но такие проявления считаются допустимыми. Они не отражаются на работе организма и проявляются, когда человек спит. В этом случае аритмия не является патологическим состоянием и связана с тем, что у спортсменов блуждающий нерв чрезмерно активен.

Будет полезно:  Боль в венах

Подобные проблемы появляются, когда под влиянием разных патологий здоровая ткань сердца начинает замещаться соединительной. Из-за этого формируются участки, которые не пропускают импульсы и не обладают способностью к сокращению. Данное состояние наблюдается:

  • при ревматических процессах;
  • в результате кардиосклероза;
  • если сердце поражено инфекционными болезнями вроде сифилиса;
  • после инфаркта с локализацией в межжелудочковой перегородке;
  • при пороках в сердце врожденных или приобретенных;
  • у людей, страдающих кардиомиопатией;
  • при сбоях в работе иммунной системы, которые приводят к уничтожению иммунитета собственных клеток организма;
  • при нарушении баланса гормонов в организме.

Если проблема вызвана болезнями кардиальными, то сначала блокады будут частичными, но постепенно ситуация ухудшится и возникнет атриовентрикулярная блокада 3 степени.

Благоприятные условия для развития аритмии создают операции на открытом сердце, малоинвазивные процедуры, лечение нарушений ритма методом радиочастотной абляции.

В редких случаях заболевание является врожденным. При этом некоторые участки проводящей системы отсутствуют. У части детей с блокадой присутствуют и другие патологии сердца.

Нарушение часто связано с отравлением организма некоторыми медикаментами. Это происходит, если человек проходит терапию сердечными гликозидами, блокаторами адреналиновых рецепторов и кальциевых каналов, средствами для устранения нарушений ритма и другими.

Как проявляется

Атриовентрикулярная блокада – это патология, о которой трудно догадаться с самого начала развития, так как на работе организма это отражается незначительно. Ухудшение самочувствия происходит, если прохождение импульса нарушено настолько, что сердце не может сокращаться с нужной скоростью. По этой причине органы и ткани не насыщаются кровью в достаточном количестве и теряют способность выполнять свои функции. Это сопровождается одышкой, слабостью, болезненными ощущениями в сердце по типу стенокардии.

Ухудшение тока крови по сосудам негативно отражается и на функционировании головного мозга. Из-за этого у больного кружится голова, путается сознание и он падает в обморок.

Вторая степень заболевания характеризуется перебоями в работе сердца, которые хорошо ощущаются пациентом.

На последней стадии сердце сокращается очень медленно, что способствует ослаблению организма. Также у больного:

  • кружится голова;
  • темнеет в глазах;
  • возникают кратковременные обмороки;
  • беспокоят болезненные ощущения в области сердца;
  • синеет кожный покров;
  • возможны приступы судорог.

В случае с врожденными блокадами дети и молодые люди не ощущают никаких неприятных симптомов.

Неотложная помощь

Если наблюдаются острые признаки заболевания, то больному нужна срочная помощь врачей. Пациента укладывают в постель и вызывают бригаду медиков. Скорая помощь доставляет больного в медучреждение.

После помещения в палату больному вводят Атропин внутривенно. Если работа сердца не улучшается, то делают массаж сердца.

По дороге в больницу капельным путем вводят Новодрин. При опасных нарушениях ритма его пытаются восстановить дефибриллятором.

В больнице больной должен соблюдать постельный режим, за работой сердца наблюдают с помощью ЭКГ, назначают медикаменты для улучшения проводимости.

Такие меры особенно необходимы при полной блокаде.

Диагностика в клинике

При появлении симптомов нарушения больной должен посетить кардиолога. Врач проведет осмотр, прослушает сердце, выяснить, возникали ли у больного приступы инфаркта, миокардиты и другие патологические состояния.

Во время выслушивания ритма сердца можно заметить наличие правильного ритма с длинными паузами. Это говорит о том, что желудочковые сокращения выпадают. Вены на шее пульсируют.

Атриовентрикулярная блокада на ЭКГ проявляется удлинением интервала P-Q, уменьшением количества желудочковых комплексов.

Также назначают суточный мониторинг по Холтеру, в ходе которого сопоставляют ощущения пациента с нарушениями ритма, оценивают выраженность брадикардии при разных видах деятельности больного, определяют, есть ли необходимость в установке кардиостимулятора.

Если есть и другие патологии сердца, то назначают компьютерную или магнитно-резонансную томографию, УЗИ, мультиспиральную томографию.

Для выявления сопутствующих заболеваний прибегают к лабораторным исследованиям. Они помогают выявить, какие факторы способствовали развитию нарушений.

Лечение

Атриовентрикулярная блокада 1 степени, которая не имеет выраженных симптомов, требует только динамического наблюдения.

Если блокады связаны с сердечными гликозидами, антиаритмическими средствами, то дозировку корректируют или полностью отказываются от использования этих препаратов.

В случае с кардиальными патологиями вроде инфаркта, миокардита, пользуются бета-адреностимуляторами. Также могут установить кардиостимулятор.

Чтобы купировать острый приступ, под кожу или в вену вводят Атропин. Застойные явления, сопровождающие недостаточность сердца, требуют применения диуретиков, сердечных гликозидов, вазодилататоров.

Чтобы устранить клинические проявления, если блокада протекает в хронической форме, необходимо применение Теофиллина, экстракта белладонны, Нифедипина.

Если медикаментозные средства не помогают добиться улучшения ситуации, больному имплантируют кардиостимулятор. Это устройство способствует восстановлению частоты и ритма сокращений сердца.

Такая операция необходима, если желудочковый ритм достигает 40 сокращений в минуту, развивается вторая и третья степень болезни, наступила полная блокада, при которой беспокоят приступы стенокардии, застойная сердечная недостаточность, высокое давление.

Есть ли необходимость в оперативном вмешательстве, определяет кардиохирург.

ЭКГ признаком полной атриовентрикулярной блокады является уширение и деформация комплекса QRS. При этом нужно срочно оказать больному помощь.

Осложнения

Развитие осложнений обычно наблюдается, если блокада развивается совместно с патологиями сердца. Чаще всего при этом заболевании появляется или усугубляется хроническая форма недостаточности сердца и развиваются эктопические аритмии, среди которых и желудочковая тахикардия.

Течение болезни осложняется кислородным голоданием головного мозга в связи с низкой частотой сокращений сердца. Такое состояние сопровождается жаром в голове, слабостью и головокружением. Сначала больной бледнеет, потом кожный покров обретает синий оттенок, после чего теряет сознание.

Возможный исход

Насколько АВ-блокада повлияет на жизнь больного, зависит от множества факторов.

Атриовентрикулярная блокада 2 степени имеет более благоприятный прогноз, по сравнению со следующей степенью. Так у больных на последней стадии развития блокад наблюдается недостаточность сердца и полная потеря трудоспособности.

Если своевременно поставить кардиостимулятор, то можно добиться увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества. При врожденных блокадах прогноз более положительный, чем в случае с приобретенными.

Особенности патологии в детском возрасте

Исследования показали, что блокады встречаются в пяти процентов здоровых детей. В таком возрасте вероятность дальнейшего развития болезни достаточно высока.

Такие проблемы у детей чаще всего связаны с внутриутробными патологиями. Это часто наблюдается, если плод был поражен хламидиями, стрептококками и другими бактериями. Риск проблемы высок при наличии генетической предрасположенности.

Электрическая проводимость у детей может нарушиться после оперативных вмешательств с целью устранения пороков сердца. Дети с атриовентрикулярными блокадами быстро устают, страдают болями в сердце и голове, одышкой, невнимательны.

Варианты лечения подбирают с учетом причин болезни и общего состояния организма ребенка. В некоторых случаях могут провести установку аппарата, который будет регулировать ритм.

Профилактика

Развитие блокад связано с патологиями сердца, поэтому, чтобы их избежать, рекомендуют:

  1. Лечить патологические процессы в сердце.
  2. Не принимать медикаменты без назначения врачом.
  3. Регулярно проходить обследование.

Чтобы избежать ухудшения состояния при АВ-блокадах, рекомендуют установить электрокардиостимулятор.

Атриовентрикулярная блокада

Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада (АВ-блокада) – нарушение функции проводимости, выражающееся в замедлении или прекращении прохождения электрического импульса между предсердиями и желудочками и приводящее к расстройству сердечного ритма и гемодинамики. АВ-блокада может протекать бессимптомно или сопровождаться брадикардией, слабостью, головокружением, приступами стенокардии и потери сознания. Атриовентрикулярная блокада подтверждается с помощью электрокардиографии, холтеровского ЭКГ-мониторирования, ЭФИ. Лечение атриовентрикулярной блокады может быть медикаментозным или кардиохирургическим (имплантация электрокардиостимулятора).

Общие сведения

В основе атриовентрикулярной блокады лежит замедление или полное прекращение прохождения импульса от предсердий к желудочкам вследствие поражения собственно АВ-узла, пучка Гиса или ножек пучка Гиса. При этом, чем ниже уровень поражения, тем тяжелее проявления блокады и неудовлетворительнее прогноз. Распространенность атриовентрикулярной блокады выше среди пациентов, страдающих сопутствующей кардиопатологией. Среди лиц с заболеваниями сердца АВ-блокада I степени встречается в 5% случаев, II степени – в 2% случаев, III степень АВ-блокады обычно развивается у пациентов старше 70 лет. Внезапная сердечная смерть, по статистике, наступает у 17% пациентов с полной АВ-блокадой.

Атриовентрикулярный узел (АВ-узел) является частью проводящей системы сердца, обеспечивающей последовательное сокращение предсердий и желудочков. Движение электрических импульсов, поступающих из синусового узла, замедляется в АВ-узле, обеспечивая возможность сокращения предсердий и нагнетания крови в желудочки. После небольшой задержки импульсы распространяются по пучку Гиса и его ножкам к правому и левому желудочку, способствуя их возбуждению и сокращению. Этот механизм обеспечивает поочередное сокращение миокарда предсердий и желудочков и поддерживает стабильную гемодинамику.

Классификация АВ-блокад

В зависимости от уровня, на котором развивается нарушение проведения электрического импульса, выделяют проксимальные, дистальные и комбинированные атриовентрикулярные блокады. При проксимальных АВ-блокадах проведение импульса может нарушаться на уровне предсердий, АВ-узла, ствола пучка Гиса; при дистальных – на уровне ветвей пучка Гиса; при комбинированных – наблюдаются разноуровневые нарушения проводимости.

С учетом продолжительности развития атриовентрикулярной блокады выделяют ее острую (при инфаркте миокарда, передозировке лекарственных средств и т. д.), интермиттирующую (перемежающуюся – при ИБС, сопровождающейся преходящей коронарной недостаточностью) и хроническую формы. По электрокардиографическим критериям (замедление, периодичность или полное отсутствие проведения импульса к желудочкам) различают три степени атриовентрикулярной блокады:

  • I степень – атриовентрикулярная проводимость через АВ-узел замедлена, однако все импульсы из предсердий достигают желудочков. Клинически не распознается; на ЭКГ интервал P-Q удлинен > 0,20 секунд.
  • II степень – неполная атриовентриулярная блокада; не все предсердные импульсы достигают желудочков. На ЭКГ – периодическое выпадение желудочковых комплексов. Выделяют три типа АВ-блокады II степени по Мобитцу:
    1. Тип I Мобитца – задержка каждого последующего импульса в АВ-узле приводит к полной задержке одного из них и выпадению желудочкового комплекса (период Самойлова – Венкебаха).
    1. Тип II Мобитца – критическая задержка импульса развивается внезапно, без предшествующего удлинения периода задержки. При этом отмечается отсутствие проведения каждого второго (2:1) или третьего (3:1) импульса.
  • III степень – (полная атриовентрикулярная блокада) – полное прекращение прохождения импульсов от предсердий к желудочкам. Предсердия сокращаются под влиянием синусового узла, желудочки – в собственном ритме, реже 40 раз в мин., что недостаточно для обеспечения адекватного кровообращения.
Будет полезно:  Бактериальный риносинусит

Атриовентрикулярные блокады I и II степени являются частичными (неполными), блокада III степени – полной.

Причины развития АВ-блокад

По этиологии различаются функциональные и органические атриовентрикулярные блокады. Функциональные АВ-блокады обусловлены повышением тонуса парасимпатического отдела нервной системы. Атриовентрикулярная блокада I и II степени в единичных случаях наблюдается у молодых физически здоровых лиц, тренированных спортсменов, летчиков. Обычно она развивается во сне и исчезает во время физической активности, что объясняется повышенной активностью блуждающего нерва и рассматривается как вариант нормы.

АВ-блокады органического (кардиального) генеза развиваются в результате идиопатического фиброза и склероза проводящей системы сердца при различных его заболеваниях. Причинами кардиальных АВ-блокад могут служить ревматические процессы в миокарде, кардиосклероз, сифилитическое поражение сердца, инфаркт межжелудочковой перегородки, пороки сердца, кардиомиопатии, микседема, диффузные заболевания соединительной ткани, миокардиты различного генеза (аутоиммунного, дифтерийного, тиреотоксического), амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, опухоли сердца и др. При кардиальных АВ-блокадах вначале может наблюдаться частичная блокада, однако, по мере прогрессирования кардиопатологии, развивается блокада III степени.

К развитию атриовентрикулярных блокад могут привести различные хирургические процедуры: протезирование аортального клапана, пластика врожденных пороков сердца, атриовентрикулярная РЧА сердца, катетеризация правых отделов сердца и пр.

Довольно редко в кардиологии встречается врожденная форма предсердно-желудочковой блокады (1:20 000 новорожденных). В случае врожденных АВ-блокад наблюдается отсутствие участков проводящей системы (между предсердиями и АВ-узлом, между АВ-узлом и желудочками или обеими ножками пучка Гиса) с развитием соответствующего уровня блокады. У четверти новорожденных атриовентрикулярная блокада сочетается с другими сердечными аномалиями врожденного характера.

Среди причин развития атриовентрикулярных блокад нередко встречается интоксикация лекарственными препаратами: сердечными гликозидами (дигиталисом), β-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов (верапамилом, дилтиаземом, реже – коринфаром), антиаритмиками (хинидином), солями лития, некоторыми другими препаратами и их комбинациями.

Симптомы АВ-блокад

Характер клинических проявлений атриовентрикулярных блокад зависит от уровня нарушения проводимости, степени блокады, этиологии и тяжести сопутствующего заболевания сердца. Блокады, развившиеся на уровне атриовентрикулярного узла и не вызывающие брадикардию, клинически никак себя не проявляют. Клиника АВ-блокады при данной топографии нарушений развивается в случаях выраженной брадикардии. Из-за малой ЧСС и падения минутного выброса крови сердцем в условиях физической нагрузки у таких пациентов отмечаются слабость, одышка, иногда – приступы стенокардии. Из-за снижения церебрального кровотока могут наблюдаться головокружение, преходящие ощущения спутанности сознания и обмороки.

При атриовентрикулярной блокаде II степени пациенты ощущают выпадение пульсовой волны как перебои в области сердца. При АВ-блокаде III типа возникают приступы Морганьи-Адамса-Стокса: урежение пульса до 40 и менее ударов в минуту, головокружение, слабость, потемнение в глазах, кратковременная потеря сознания, боли в области сердца, цианоз лица, возможно – судороги. Врожденные АВ-блокады у пациентов детского и юношеского возраста могут протекать бессимптомно.

Осложнения АВ-блокад

Осложнения при атриовентрикулярных блокадах в основном обусловлены выраженным замедлением ритма, развивающимся на фоне органического поражения сердца. Наиболее часто течение АВ-блокад сопровождается появлением или усугублением хронической сердечной недостаточности и развитием эктопических аритмий, в том числе, желудочковой тахикардии.

Течение полной атриовентрикулярной блокады может осложниться развитием приступов Морганьи-Адамса-Стокса, связанных с гипоксией мозга в результате брадикардии. Началу приступа может предшествовать ощущение жара в голове, приступы слабости и головокружения; во время приступа пациент бледнеет, затем развивается цианоз и потеря сознания. В этот момент пациенту может потребоваться проведение непрямого массажа сердца и ИВЛ, так как длительная асистолия или присоединение желудочковых аритмий повышает вероятность внезапной сердечной смерти.

Многократные эпизоды потери сознания у пациентов старческого возраста могут привести к развитию или усугублению интеллектуально-мнестических нарушений. Реже при АВ-блокадах возможно развитие аритмогенного кардиогенного шока, чаще у пациентов с инфарктом миокарда.

В условиях недостаточности кровоснабжения при АВ-блокадах иногда наблюдаются явления сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс, обмороки), обострение ишемической болезни сердца, заболеваний почек.

Диагностика АВ-блокад

При оценке анамнеза пациента в случае подозрения на атриовентрикулярную блокаду выясняют факт перенесенных в прошлом инфаркта миокарда, миокардита, других кардиопатологий, приема лекарственных препаратов, нарушающих атриовентрикулярную проводимость (дигиталиса, β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов и др.).

При аускультации сердечного ритма выслушивается правильный ритм, прерываемый длинными паузами, указывающими на выпадение желудочковых сокращений, брадикардия, появление пушечного I тона Стражеско. Определяется увеличение пульсации шейных вен по сравнению с сонными и лучевыми артериями.

На ЭКГ АВ-блокада I степени проявляется удлинением интервала Р-Q > 0,20 сек.; II степени – синусовым ритмом с паузами, в результате выпадений желудочковых комплексов после зубца Р, появлением комплексов Самойлова-Венкебаха; III степени – уменьшением числа желудочковых комплексов в 2-3 раза по сравнению с предсердными (от 20 до 50 в минуту).

Проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру при АВ-блокадах позволяет сопоставить субъективные ощущения пациента с электрокардиографическими изменениями (например, обмороки с резкой брадикардией), оценить степень брадикардии и блокады, связь с деятельностью пациента, приемом лекарств, определить наличие показаний к имплантации кардиостимулятора и др.

С помощью проведения электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ) уточняется топография АВ-блокады и определяются показания к ее хирургической коррекции. При наличие сопутствующей кардиопатологии и для ее выявления при АВ-блокаде проводят эхокардиографию, МСКТ или МРТ сердца.

Проведение дополнительных лабораторных исследований при АВ-блокаде показано при наличии сопутствующих состояний и заболеваний (определение в крови уровня электролитов при гиперкалиемии, содержания антиаритмиков при их передозировке, активности ферментов при инфаркте миокарда).

Лечение АВ-блокад

При атриовентрикулярной блокаде I степени, протекающей без клинических проявлений, возможно только динамическое наблюдение. Если АВ-блокада вызвана приемом лекарственных средств (сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов, β-блокаторов), необходимо проведение корректировки дозы или их полная отмена.

При АВ-блокадах кардиального генеза (при инфаркте миокарда, миокардитах, кардиосклерозе и др.) проводится курс лечения β-адреностимуляторами (изопреналином, орципреналином), в дальнейшем показана имплантация кардиостимулятора.

Препаратами первой помощи для купирования приступов Морганьи-Адамса-Стокса являются изопреналин (сублингвально), атропин (внутривенно или подкожно). При явлениях застойной сердечной недостаточности назначают диуретики, сердечные гликозиды (с осторожностью), вазодилататоры. В качестве симптоматической терапии при хронической форме АВ-блокад проводится лечениетеофиллином, экстрактом белладонны, нифедипином.

Радикальным методом лечения АВ-блокад является установка электрокардиостимулятора (ЭКС), восстанавливающего нормальный ритм и частоту сердечных сокращений. Показаниями к имплантации эндокардиального ЭКС служат наличие в анамнезе приступов Морганьи-Адамса-Стокса (даже однократного); частота желудочкового ритма менее 40 в минуту и периоды асистолии 3 и более секунд; АВ-блокада II степени (II типа по Мобитцу) или III степени; полная АВ-блокада, сопровождающаяся стенокардией, застойной сердечной недостаточностью, высокой артериальной гипертензией и т. д. Для решения вопроса об операции необходима консультация кардиохирурга.

Прогноз и профилактика АВ-блокад

Влияние развившейся атриовентрикулярной блокады на дальнейшую жизнь и трудоспособность пациента определяется рядом факторов и, прежде всего, уровнем и степенью блокады, основным заболеванием. Наиболее серьезный прогноз при III степени АВ-блокады: пациенты нетрудоспособны, отмечается развитие сердечной недостаточности.

Осложняет прогноз развитие дистальных АВ-блокад из-за угрозы полной блокады и редкого желудочкового ритма, а также их возникновение на фоне острого инфаркта миокарда. Ранняя имплантация электрокардиостимулятора позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов с АВ-блокадами и улучшить качество их жизни. Полные врожденные атриовентрикулярные блокады прогностически более благоприятны, чем приобретенные.

Как правило, атриовентрикулярная блокада обусловлена основным заболеванием или патологическим состоянием, поэтому ее профилактикой является устранение этиологических факторов (лечение сердечной патологии, исключение бесконтрольного приема препаратов, влияющих на проведение импульсов и т. д.). Для профилактики усугубления степени АВ-блокады показана имплантация электрокардиостимулятора.

Атриовентрикулярная блокада

Общие данные

Атриовентрикулярная блокада – это патологическое состояние, при котором нарушено распространение возбуждения в сердце от предсердий к желудочкам. При этом происходит нарушение сердечного ритма, циркуляции крови.

Между предсердиями и желудочками сердца находится атриовентрикулярный узел – скопление клеток, напоминающих по строению и функции нервные. Он принимает электрические импульсы из предсердий, задерживает их на доли секунды, а затем отправляет в желудочке. Благодаря этому отделы сердца сокращаются последовательно, кровь циркулирует правильно. При атриовентрикулярной блокаде задержка нервного импульса становится более продолжительной, либо он не проходит вообще.

Причины атриовентрикулярной блокады

В большинстве случаев атриовентрикулярная блокада является одним из симптомов различных заболеваний сердца:

  • Стенокардия – сужение коронарных артерий сердца, которое проявляется в виде периодических болей за грудиной.
  • Инфаркт миокарда.
  • Кардиомиопатия – поражение сердечной мышцы, которое не связано с нарушением кровообращения в венечных артериях сердца и его пороками.
  • Миокардит – воспаление сердечной мышцы.
  • Поражение сердца при ревматизме.
  • Пороки сердца.
  • Опухоли сердца.
  • Поражения сердца при сифилисе, дифтерии, грибковых инфекциях и пр.

Атриовентрикулярная блокада может развиваться у спортсменов при интенсивных тренировках, во время приема некоторых лекарственных препаратов (антиаритмические средства, спазмолитики).

Симптомы атриовентрикулярной блокады

Существует три степени атриовентрикулярной блокады. Каждая из них проявляется собственными симптомами.
При первой степени атриовентрикулярной блокады нервные импульсы из предсердий в желудочки проводятся медленнее, чем в норме. Это никак не сказывается на состоянии человека: он чувствует себя совершенно нормально. Изменения обнаруживают случайно во время проведения электрокардиографии. Если частота сердечных сокращений падает ниже 60, то может беспокоить слабость, повышенная утомляемость, одышка, боли за грудиной.

Будет полезно:  Бесценные полифенолы: как увеличить их употребление?

При второй степени атриовентрикулярной блокады некоторые импульсы из предсердий в желудочки не доходят. То есть предсердия отправляют кровь к желудочкам, а желудочки не прокачивают ее к органам и тканям. Когда такое происходит, человек неожиданно чувствует слабость, головокружение, у него темнеет в глазах. Может возникнуть одышка, боль за грудиной, потеря сознания.

При третьей степени атриовентрикулярной блокады импульсы от предсердий к желудочкам не проходят совсем. Желудочки начинают сами генерировать импульсы и сокращаться с частотой 40 ударов в минуту. Возникают те же симптомы, что при второй степени блокады, но они выражены сильнее. Если частота сердечных сокращений падает до 20 ударов в минуту и ниже, то мозг перестает получать необходимое количество кислорода. Человек теряет сознание, его кожа становится синюшной.

Что можете сделать вы?

Атриовентрикулярная блокада II и III степени – тяжелое заболевание, которое нуждается в срочном лечении. При возникновении симптомов необходимо обратиться к кардиологу. Согласно статистике, у больных с атриовентрикулярной блокадой высок риск развития внезапной смерти в результате остановки сердца.

Если возникают симптомы, напоминающие III степень атриовентрикулярной блокады, нужно немедленно вызвать «Скорую помощь».

Что может сделать врач?

Атриовентрикулярную блокаду выявляют при помощи электрокардиографии. Она помогает увидеть все нарушения распространения электрического импульса в сердце.

При первой степени атриовентрикулярной блокады обычно достаточно наблюдения у кардиолога – специального лечения не требуется. Нужно с осторожностью принимать медикаментозные препараты, которые влияют на работу сердца. Если врач назначает такие средства, то пациент должен предупредить его о нарушении сердечного ритма.

При второй и третьей степени атриовентрикулярной блокады устанавливают кардиостимулятор. Во время приступа, когда импульсы от предсердий совсем не проводятся к желудочкам, требуется экстренная помощь.

Прогноз

При I степени блокады прогноз благоприятный. При II и III степени больные часто становятся нетрудоспособными. Применение кардиостимулятора помогает существенно улучшить качество их жизни и продлить ее. При врожденной блокаде прогноз благоприятнее, чем при приобретенной.

Профилактика

Своевременное лечение заболеваний сердца помогает предотвратить развитие атриовентрикулярной блокады.

Нарушения проводимости сердца (АВ-блокада)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

АВ блокада представляет собой замедление или прекращение проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки. Для развития АВ блокады уровень повреждения проводящей системы может быть разным. Это может быть нарушение проведения в предсердиях, АВ соединении и желудочках.

Коды по МКБ-10:
I44.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени
I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени
I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная
I44.3 Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада
I45.2 Двухпучковая блокада
I45.2 Трехпучковая блокада
I49.5 Синдром слабости синусового узла

Сокращения, используемые в протоколе:
HRS – Общество по изучению ритма сердца
NYHA – Нью-Йоркская ассоциация сердца
АВ блокада – атрио-вентрикулярная блокада
АД – артериальное давление
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
ВВФСУ – время восстановления функции синусового узла
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВСАП – время синоаурикулярного проведения
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
Интервал HV – время проведения импульса по системе Гиса-Пуркинье
ИФА – иммуноферментный анализ
ЛЖ – левый желудочек
МПЦС – максимальная продолжительность цикла стимуляции
ПСЦ – продолжительность синусового цикла
ПЦС – продолжительность цикла стимуляции
СА блокада – сино-атриальная блокада
СН – сердечная недостаточность
СПУ – синусно-предсердный узел
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭКС – электрокардиостимулятор
ЭРП – эффективный рефрактерный период
ЭФИ – электрофизиологическое исследование
ЭхоКГ – эхокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2014 год

Категория пациентов: взрослые и дети.

Пользователи протокола: интервенционные аритмологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, кардиохирурги, педиатры, врачи скорой помощи, фельдшеры.

Классификация

• АВ блокада III степени (полная атриовентрикулярная блокада, полная поперечная блокада) возникает, когда электрические импульсы от предсердий не проводятся на желудочки. В этом случае предсердия сокращаются с нормальной частотой, а желудочки сокращаются редко. Частота сокращений желудочков зависит от уровня, на котором находится очаг автоматизма.

Синдром слабости синусового узла
СССУ – нарушение функции синусового узла, проявляющееся брадикардией и сопровождающими её аритмиями.
Синусовая брадикардия – снижение ЧСС менее на 20% ниже допустимой по возрасту, миграция водителя ритма.
СА блокада представляет собой замедление (ниже 40 ударов в 1 минуту) или прекращение проведения импульса из синусового узла через синоатриальное соединение.

Синдром тахикардии-брадикардии – сочетание синусовой брадикардии с суправентрикулярной гетеротопной тахикардией.

Синус-арест представляет собой внезапное прекращение сердечной деятельности с отсутствием сокращений предсердий и желудочков в связи с тем, что синусовый узел не может генерировать импульс для их сокращения.

Хронотропная недостаточность (некомпетентность) – неадекватное увеличение ЧСС в ответ на физическую нагрузку.

Клиническая классификация АВ блокад

По степени АВ блокады:
• АВ блокада I степени

• АВ блокада II степени
– тип Мобитц I

– тип Мобитц II
– АВ блокада 2:1
– АВ блокада высокой степени- 3:1, 4:1

• АВ блокада III степени

• Фасцикулярная блокада
– Бифасцикулярная блокада
– Трифасцикулярная блокада

По времени возникновения:
• Врожденная АВ блокада
• Приобретенная АВ блокада

По устойчивости АВ блокады:
• Постоянная АВ блокада
• Транзиторная АВ блокада

Дисфункция синусового узла:
• Синусовая брадикардия
• Синус-арест
• СА блокада
• Синдром тахикардии-брадикардии
• Хронотропная недостаточность

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ЭКГ;
• Холтеровскоемониторирование ЭКГ;
• Эхокардиография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
При подозрении на органическую церебральную патологию или при синкопальных состояниях неясного генеза:

• общий анализ мочи;
• микрореакция преципитации с антилипидным антигеном;
• биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза);
• коагулограмма;
• ИФА на ВИЧ;
• ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С;
• группа крови, резус фактор;
• обзорная рентгенография органов грудной клетки;
• ФГДС;
• дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог);
• консультация стоматолога, отоларинголога для исключения очагов хронической инфекции.

Минимальный перечень обследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• общий анализ крови (6 параметров);
• общий анализ мочи;
• микрореакция преципитации с антилипидным антигеном;
• биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза);
• коагулограмма;
• ИФА на ВИЧ;
• ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С;
• группа крови, резус фактор;
• обзорная рентгенография органов грудной клетки;
• ФГДС;
• дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог);
• консультация стоматолога, отоларинголога для исключения очагов хронической инфекции.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ЭКГ;
• Холтеровское мониторирование ЭКГ;
• Эхокардиография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• массаж каротидного синуса;
• проба с физической нагрузкой;
• фармакологические пробы с изопротеренолом, пропронололом, атропином;
• ЭФИ (проводится у пациентов с наличием клинических симптомов, у которых причина симптомов неясна; у пациентов с бессимптомной блокадой ветви пучка Гиса, если планируется проведение фармакотерапии, которая может вызвать АВ блокаду);

При подозрении на органическую церебральную патологию или при синкопальных состояниях неясного генеза:
• рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника;
• исследование глазного дна и полей зрения;
• ЭЭГ;
• 12/24 – часовая ЭЭГ (при подозрении на эпилептический генез пароксизмов);
• эхоэнцефалоскопия (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
• компьютерная томография (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
• ультразвуковая допплерография (при подозрении на патологию экстра- и интракраниальных сосудов);

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
• измерение АД;
• ЭКГ.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез – основные симптомы
• Потеря сознания
• Головокружение
• Головные боли
• Общая слабость
• Установить наличие заболеваний, предрасполагающих к развитию АВ блокады

Физикальное обследование
• Бледность кожных покровов
• Потливость
• Редкий пульс
• Аускультативно – брадикардия, I тон сердца меняющейся интенсивности, систолический шум над грудиной или между верхушкой сердца и левым краем грудины
• Гипотония

Лабораторные исследования: не проводятся.

Инструментальные исследования
ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ (основные критерии):

При АВ блокаде:
• Паузы ритма более 2.5 сек (интервал R-R)
• Признаки АВ диссоциации (отсутствие проведения всех волн Р на желудочки, что ведет к полной диссоциации между волнами Р и комплексами QRS)

При СССУ:
• Паузы ритма более 2.5 сек (интервал P-P)
• Увеличение интервала Р-Р в 2 и более раз от нормального интервала Р-Р
• Синусовая брадикардия
• Отсутствие увеличения ЧСС при эмоционально/физической нагрузке (хронотропная недостаточность СПУ)

ЭхоКГ:
• Гипокинез, акинез, дискинез стенок левого желудочка
• Изменение анатомии стенок и полостей сердца, их соотношения, структуры клапанного аппарата, систолической и диастолической функции левого желудочка

ЭФИ (дополнительные критерии):

Источники:

http://kardiopuls.ru/bolezni/ritm/atrioventrikulyarnaya-blokada/

http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/atrioventricular

http://health.mail.ru/disease/atrioventrikuljarnaja_blokada/

http://diseases.medelement.com/disease/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8-%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B4%D1%86%D0%B0-%D0%B0%D0%B2-%D0%B1%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%B4%D0%B0/13918

http://www.likar.info/amp/bolezni-zheludka-i-pishchevareniya/article-71557-atroficheskij-gastrit-i-rak-chto-nuzhno-znat/

Ссылка на основную публикацию